Усього двадцять років тому Р. Уорреном і Б. Маршаллом була вперше доведена патогенна роль бактерій Нелікобактер рylori. Світова наукова громадськість оцінила значення цього відкриття для медицини. У 2005 році ці вчені були удостоєні Нобелівської премії. Сьогодні незаперечним фактом є абсолютна патогенність бактерій Н. рylori для людини та необхідність їх знищення. Про це свідчать дані багатьох епідеміологічних та клінічних досліджень.

Підготував Дмитро Молчанов

тематичний номер: ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ, ГЕПАТОЛОГІЯ, КОЛОПРОКТОЛОГІЯ

З контамінуванням слизової оболонки шлунка цими мікроорганізмами пов'язані 100% антральних хронічних гастритів типу В, 95% виразок дванадцятипалої кишки, 70% випадків виразкової хвороби шлунка, а також атрофічні гастрити, MALT-лімфоми (В-лімфоми).

В Україні середній рівень інфікованості Н. рylori серед дорослого населення, ймовірно, досить високий і досягає 70%. Абсолютно доведено, що органами-мішенями Н. рylori є шлунок та дванадцятипала кишка, що уражається саме слизова оболонка цих органів. Патологічний процес при інфікуванні Н. рylori починається із запалення слизових оболонок у вигляді антрального гастриту В або гастродуоденіту, які надалі ускладнюються клітинною метаплазією шлункового епітелію та його деструкцією з виразкою. Запальний процес у слизовій оболонці шлунка під дією патогенних факторів Н. рylori може переходити в атрофічний гастрит із підвищеною ймовірністю розвитку аденокарциноми шлунка.

Антихелікобактерна терапія – це лікування, спрямоване ерадикацію Н. рylori. Доведеним є той факт, що після повного усунення інфекції у хворих вдається досягти значного клінічного ефекту: зникають симптоми гелікобактерного гастриту, спостерігається загоєння виразок, як правило, припиняються їх рецидиви та попереджаються подальші ускладнення. Проведення успішної ерадикаційної терапії дозволяє знизити частоту рецидивів виразкової хвороби до 10% на рік порівняно з 70% інфікованих пацієнтів, яким антихелікобактерна терапія не проводилася. На зворотний розвиток після ерадикації піддаються навіть MALT-лімфоми шлунка. Антихелікобактерна терапія – це первинна профілактика розвитку раку шлунка та вторинна профілактика його рецидивів після операції.

Досі не підтверджено прямий зв'язок гелікобактерної інфекції з розвитком функціональної диспепсії та рефлюксної хвороби, але доведено, що інфікування Н. рylori впливає на перебіг цих захворювань. У Останнім часомзнайдено нові дані про патогенетичний вплив гелікобактерної інфекції на організм людини. Показано кореляцію інфікування Н. рylori з обтяженням перебігу ішемічної хворобисерця, що пов'язують за участю інфекції у патогенезі ендотеліальної дисфункції та активації тромбоцитів. Отримано нові дані про місце Н. рylori у патогенезі тромбоцитопенії, харчової алергії, вугрової висипки. При хронічній хелікобактерній інфекції розвивається залізодефіцитна анемія, оскільки порушується процес всмоктування заліза у травному тракті.

Всі ці нові факти спричинили проведення у березні 2005 року ІІІ ради провідних вчених світу, які займаються проблемою гелікобактерної інфекції. В результаті було вироблено ІІІ Маастрихтський консенсус, який визначає підходи до діагностики та знищення інфекції Н. рylori.

Історія розвитку антихелікобактерної терапії пройшла етапи класичної потрійної схеми на основі препаратів вісмуту, І Маастрихтського консенсусу, що пропонував різні варіантитерапевтичних схем. Згідно з рекомендаціями ІІ Маастрихтського консенсусу терапевти та гастроентерологи працювали останні 5 років.

У чому ж полягають основні відмінності нової міжнародної угоди щодо гелікобактерної інфекції від двох попередніх? Відповіді це питання прозвучали у доповіді доктора медичних наук, професора Галини Дмитрівни Фадєєнко, представленому на гастроентерологічній секції Міжнародного конгресу з фармакотерапії «Ліки та життя»

– Отже, ІІІ Маастрихтський консенсус складається із трьох розділів. У першому викладено додаткові аспекти показань до антихелікобактерної терапії, що ґрунтуються на доведених останнім часом нових патогенних властивостях бактерій Н. рylori. У другому розділі пропонуються шляхи подальшого вдосконалення діагностики інфекції з урахуванням розроблених нових методів її детекції. Третій розділ присвячений профілактиці некардіального раку шлунка шляхом ерадикації хелікобактерної інфекції.

Згідно з новим консенсусом обов'язковому обстеженню на інфікованість Н. рylori та проведенню ерадикаційної терапії підлягають пацієнти з недослідженою функціональною диспепсією. Ерадикацію також рекомендується проводити у інфікованих хворих на ІХС, імунозалежну тромбоцитопенію, залізодефіцитну анемію. Обов'язкова антихелікобактерна терапія з метою профілактики гастриту повинна призначатися пацієнтам, які тривалий час приймають нестероїдні протизапальні препарати. Необхідно також проводити ерадикацію Н. рylori у інфікованих хворих з ускладненими формами гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

На сьогодні розроблені та застосовуються в гастроентерологічній практиці три напрямки в діагностиці хелікобактерної інфекції:

• дослідження біоптатів слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки (гістологічні та цитологічні дослідження, уреазний тест, полімеразна ланцюгова реакція з біоптатами);
• імунологічні дослідження периферичної крові, за яких визначаються специфічні антитіла до Н. рylori;
• неінвазивні методи детекції бактеріальних антитіл у слині, сечі; антигенів у калі (stool antigen test); 13С дихальний тест.

Згідно з ІІ та ІІІ Маастрихтськими консенсусами, «золотим стандартом» діагностики гелікобактерної інфекції та підтвердження успішності ерадикації був і залишається дихальний тест. Але слід пам'ятати, що при виразках, що кровоточать, атрофічному гастриті, MALT-лімфомах, а також після прийому інгібіторів. протонної помпицей метод використовувати не рекомендується, оскільки значно зростає ймовірність отримання хибних результатів. У цих випадках методом вибору є визначення антитіл у крові. При проведенні великих епідеміологічних досліджень інфікованості населення перевагу слід надавати неінвазивним методам детекції антигенів Н. рylori у слині та сечі.

Що змінилося у схемах антихелікобактерної терапії?

У новому документі передбачені схеми лікування першої лінії та резервні схеми ерадикації, а також так звана терапія порятунку, до якої слід вдаватися в окремих випадках неефективності терапії препаратами першої лінії та резервними засобами. В якості терапії першої лінії пропонуються дві потрійні схеми, що добре зарекомендували себе: інгібітор протонної помпи + кларитроміцин + амоксицилін або метронідазол. Відповідно до нового консенсусу трикомпонентна комбінована антихелікобактерна терапія тривалістю до 14 днів підвищує ефективність ерадикації на 12%. Причому кларитроміцин не бажано призначати у конкретній популяції за наявності даних про резистентність Н. рylori до цього антибіотика понад 30%. Це стосується метронідазолу і амоксициліну, хоча резистентність до останнього у Н. рylori зустрічається значно рідше. У разі одночасної стійкості Н. рylori до двох препаратів першої лінії рекомендується одразу починати ерадикацію з резервної схеми, тобто використовувати резервну схему лікування як першу лінію. Важливим питанням є вибір антибактеріальних препаратів, які включаються до схем ерадикації. Тут особливо слід відзначити препарат Флемоксин Солютаб – розчинну форму амоксициліну з вищими (порівняно з капсульною формою) біодоступністю та антибактеріальною активністю.

Тривають дискусії щодо вибору оптимального інгібітора протонної помпи. У нашій клініці у схемах антихелікобактерної терапії переважно використовується рабепразол. Стійкий ефект від його застосування реєструється з першого дня прийому. Крім того, немає необхідності у 2-3-денному проміжку між призначенням рабепразолу та антибактеріальних компонентів ерадикаційної терапії, їх можна застосовувати з перших днів у комбінації. Чому це важливо? Амоксицилін і кларитроміцин виявляють антибактеріальний ефект по відношенню до Н. рylori тільки в умовах рН 5,0 і більше, отже, призначення одночасно з цими антибіотиками інших інгібіторів протонної помпи, які мають більш тривалий період наступу максимальної кислотної супресії, може призвести до зниження % ерадикації рylori.

Препарати вісмуту мають тривалу історію застосування у схемах антихелікобактерної терапії. Для вісмуту доведено виражену антихелікобактерну активність без розвитку резистентності бактерій до цієї речовини, а також цитопротективні властивості по відношенню до епітелію слизових оболонок органів травного тракту. Серед усіх препаратів вісмуту особливе місце займає його колоїдний субцитрат, відомий під назвою Де-Нол. Він проявляє антихелікобактерну активність за будь-яких значень рН. Крім того, до цього препарату не реєструвалася первинна та вторинна стійкість Н. рylori, що дає можливість неодноразово застосовувати Де-Нол у тих самих пацієнтів у різних схемах терапії. Під дією препарату блокуються ферментні системи бактерій Н. рylori, пригнічується їхня рухливість і здатність до адгезії на епітелії слизової оболонки шлунка, знижується стійкість бактерій до факторів імунітету.

Унікальною властивістюДе-Нол є трирівнева протекція слизової оболонки. Перший рівень – це передепітеліальна плівка, яка захищає пошкоджений епітелій у вогнищах деструкції при ерозіях та виразках від агресивної дії соляної кислоти, пепсину та мікробних токсинів. Другий рівень полягає у стимуляції регенерації епітелію за рахунок фіксації епідермального фактора зростання. У клінічних дослідженнях було показано, що у пацієнтів, які приймали Де-Нол, рубцювання виразкових дефектів відбувалося швидше та якісніше, ніж у тих, кому препарат не призначався. Через простагландиновий механізм реалізується третій постепітеліальний рівень захисту Де-Нола. Завдяки виробленню простагландинів покращується трофіка епітелію, що сприяє усуненню запалення та швидкому загоєнню дефектів слизової оболонки. У клінічних дослідженнях, де Де-Нол використовувався і як доповнення до базисних препаратів і як монотерапія, було доведено його позитивний вплив на загоєння виразок, індукованих тривалим прийомом нестероїдних протизапальних засобів (НПЗП). За даними російських авторів, у інфікованих пацієнтів з нестероїдними протизапальними засобами-індукованими виразками під впливом терапії Де-Нолом їх загоєння досягалося в середньому за 4 тижні, а в 80% випадків спостерігалася ерадикація Н. рylori.

Ефективність антихелікобактерної терапії безпосередньо залежить від таких факторів, як правильний вибірсхем лікування та дозування препаратів, відданість та індивідуальна сприйнятливість до терапії самих пацієнтів. Масштабне дослідження ефективності антихелікобактерної терапії, проведене в Канаді, показало, що третину випадків неефективного лікування пов'язують безпосередньо з помилками лікарів. Аналогічні результати було отримано і російськими дослідниками.

Серед основних помилок терапевтів та гастроентерологів слід відзначити неправильне дозування препаратів, використання у схемах антихелікобактерної терапії антацидних засобів та блокаторів Н2-гістамінових рецепторів, застосування як компонентів антихелікобактерної терапії препаратів-генериків з недоведеною ефективністю. Ще раз хочу наголосити, що для досягнення гарантованого ефекту антихелікобактерна терапія повинна проводитись відповідно до міжнародної угоди, а також з використанням таких засобів, ефективність та безпека яких доведена.

Незважаючи на певні невдачі, правильно проведена антихелікобактерна терапія вже підтвердила свою ефективність у лікуванні та попередженні гастритів, виразок та раку шлунка у всьому світі. У розвинених країнах поширеність виразкової хвороби поступово знижується, що пов'язують із активним виявленням та лікуванням інфікованих осіб. Ці успіхи стали поштовхом до проведення глобальної кампанії «Здоровий шлунок», яка стартувала у березні 2005 року за участю країн усього світу. Ініціатори акції небезпідставно вважають, що істотний внесок у профілактику захворювань шлунка можливий при активному виявленні осіб, інфікованих Н. рylori, та проведенні у них адекватної антихелікобактерної терапії відповідно до міжнародними критеріямита стандартами.

У Росії її наприкінці 90-х на диспансерному спостереженні перебувало близько 3 милн. хворих на виразкову хворобу, кожен десятий з яких був прооперований.
У США на виразкову хворобу страждають близько 20 мільйонів людей, з яких 10000 щорічно піддаються оперативному лікуванню і 6000 гинуть від ускладнень цього захворювання. Виразкова хвороба пов'язана з порушенням нервових, а потім і гуморальних механізмів, що регулюють секреторну, моторну функції шлунка та дванадцятипалої кишки, кровообіг у них. У формуванні виразок у шлунку найбільше значеннямає зниження резистентності слизової оболонки, ослаблення її опірності шкідливому впливу кислого шлункового соку. У механізмі розвитку виразок у вихідному відділі шлунка і особливо у дванадцятипалій кишці, навпаки, вирішальним фактором є посилення агресивності кислотно-пептичного фактора. Утворенню виразок передують ультраструктурні зміни та порушення в тканинному обміні слизової оболонки шлунка. Раз виникнувши, виразка стає патологічним вогнищем, що підтримує аферентним шляхом розвиток та поглиблення хвороби в цілому та дистрофічних змін у слизовій оболонці гастродуоденальної зони зокрема, сприяє хронічному перебігу хвороби, залученню до патологічного процесу інших органів та систем організму.
Однак етіологія та патогенез ЯБ з'ясовані далеко не повністю. В даний час ряд досліджень розглядають виразкову хворобу як інфекційне захворювання, у більшості випадків пов'язане з Helicobacter pylori. Вважають, що Helicobacter pylori посідає центральне місце серед етіологічно-патогенетичних факторів захворювань гастродуоденальної зони.
Епідеміологічні дані, отримані в різних країнах, свідчать про те, що більше 80% виразок з локалізацією у шлунку та 100% виразок дванадцятипалої кишки пов'язані з персистуванням H. pylori.
Доведено, що після противиразкової терапії з метою ерадикації H. pylori рецидиви протягом 5 років спостерігаються у 5-10% хворих унаслідок реінфекції.
У зв'язку з цим вибір адекватних схем лікування виразкової хвороби, спрямованих на різні сторонипатогенезу ВХ (зниження шлункової секреції, пригнічення продукції соляної кислоти, хелікобактерної інфекції, стимуляція регенерації слизової оболонки) є дуже актуальним завданням.
Антихелікобактерна терапія вважається стандартом лікування ЯБ, асоційованої з H. pylori, що відображено у міжнародних (1 та 2 Маастрихтські угоди) та Російських рекомендаціях щодо лікування гастроентерологічних хворих.
Згідно з цими рекомендаціями найбільш ефективною вважається терапія, що складається з базисного препарату (препарат вісмуту, інгібітор протонної помпи) та двох антибактеріальних засобів.
Вибір антибіотиків в антихелобактерній терапії має основне значення. Саме ці препарати визначають ефективність, переносимість та вартість лікування. Експертами ВООЗ до основного переліку препаратів, активних проти H. pylori, віднесено метронідазол, тинідазол, колоїдний субцитрат вісмуту, азитроміцин, кларитроміцин, амоксицилін та тетрациклін.
Існує кілька факторів, які значуще впливають на результат противиразкової терапії. Основним з них є різке збільшення популяції частки штамів H. pylori, стійких до антибіотиків, що використовуються в схемах лікування. Результати різних клінічних досліджень показують, що ефективність терапії, що містить метронідазол, на 30% нижча, якщо штам H. pylori стійкий до цього препарату.
Інший важливою проблемоює вартість лікування. Чим вона вища, тим більший відсоток ерадикації H. pylori має забезпечувати схема терапії, щоб бути економічно вигідною. Стандартні схеми лікування були економічно вигідними за досить високої вартості, якщо частота ерадикації H. pylori становила 80-90%. В даний час, коли поширеність штамів H. pylori, стійких до метронідазолу, досить висока, а ефективність стандартних схем лікування далека від ідеальної, вони перестають бути економічно вигідними.
У зв'язку з цим у схемах антихелікобактерної терапії стали широко використовувати макроліди, головним чином кларитроміцин. Однак незважаючи на високу ефективність препарат є дорогим і викликав ряд побічних реакцій (діарея), які погіршували переносимість терапії, що стало підставою для пошуку макролідів, які не поступалися б кларитроміцином за ефективністю, але коштували б дешевше та давали менше побічних ефектів. Одним із таких препаратів є азитроміцин.
Азітроміцин-АКОС 0,25 №6 капсули (азитроміцин виробництва ВАТ «Синтез» м. Курган) – перший представник нової групи макролідних антибіотиків – азалідів. Він має широкий спектр протимікробної дії. Зв'язуючись з 50 S-субодиницею рибосоми, азитроміцин пригнічує біосинтез білків мікроорганізму. Азитроміцин-АКОС активний щодо ряду грампозитивних (S. pneumoniae, S. agalactiae, стрептококів груп C, F і G, Staphylococcus aureus і S. Epidermidis) і грамнегативних мікроорганізмів (Haemophilus influenzae, H. Parainfluenzai і H. Parainfluenzae і H. Bordetella pertussis і B. parapertussis, Neisseria gonorrhoeae та N. meningitides, Brucella melitensis, Helicobacter pylori, Gardnerella vaginalis), а також чутливих анаеробних мікробів (Сlostridium spp., Peptostreptococcus spp., та Peptococcus Крім того, препарат має активність щодо внутрішньоклітинних та інших мікроорганізмів, у тому числі Legionella pneumophila, Chlamydia trachomatis та C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Listeria monocitogenes, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi. Препарат не діє на грампозитивні бактерії, стійкі до еритроміцину.
При прийомі внутрішньо Азітроміцин-АКОС добре всмоктується, швидко розподіляється в тканинах, досягаються високі концентрації антибіотика, також він має тривалий період напіввиведення і повільно виділяється з тканин. Перелічені властивості дозволяють застосовувати препарат один раз на добу протягом 3 днів із гарним ефектом. Проникнення препарату всередину клітин та накопичення у фагоцитах, за допомогою яких азитроміцин транспортується до місця інфекції, сприяють, своєю чергою, підвищенню його ефективності. Виводиться азітроміцин-АКОС в основному з жовчю в незміненому вигляді (невелика частина - нирками).
Азитромицин-АКОС високо активний щодо H. pylori: його МПК 90 становить лише 0,5 мг/л, а відсоток штамів H. pylori, стійких до препарату, у популяції дуже низький - 3,7%.
Найбільш важливою перевагою Азитроміцину-АКОС перед іншими макролідами є його розподіл у плазмі крові, шлункового слизу, шлунковому соку та тканини шлунка після одноразового прийому. Дані низки досліджень переконливо довели, що препарат ефективний навіть у дозі 250 мг на добу, а використання низьких дозувань препарату знижує ризик побічних явищ та вартість лікування.
Зазначено, що частота побічних реакцій при використанні коротких схем лікування Азитроміцином-АКОС приблизно така сама, як при використанні стандартних схем антихелікобактерної терапії або навіть нижче. Отже, найважливішою його перевагою є зниження витрат на лікування хворого.
При порівнянні вартості еквівалентних за тривалістю схем лікування з використанням кларитроміцину та Азитроміцину-АКОС, вартість Азитроміцину-АКОС виявляється приблизно вдвічі нижчою, а у схемах з низькими дозами та укороченими термінами застосування втричі нижчою.
Таким чином, Азітроміцин-АКОС є ефективним сучасним антибіотиком у комплексному лікуванні H. pylori.
Амосин® 0,25 №10-таб., 0,25 №20-капс., 0,5 №10-табл. (Амоксицилін виробництва ВАТ «Синтез», м. Курган) - єдиний b-лактам, що використовується для лікування інфекції H. pylori. Амоксицилін є похідним ампіциліну зі значно покращеною фармакокінетикою при пероральному прийомі.
Біодоступність Амосіну® (амоксициліну) при прийомі внутрішньо досягає 90%. Найбільш висока активність препарату відзначена щодо S. pneumoniae та H. pylori.
З 1996 р. Російською гстроентерологічною асоціацією проводяться динамічні спостереження за рівнем резистентності H. pylori до амоксициліну, метронідазолу та кларитроміцину.
Так було в Росії у період із 1996 по 2001 р. кількість штамів, резистентних до кларитроміцину, збільшилася з 0 до 13,8%. Рівень резистентності до метронідазолу в Росії до 2001 р. склав 55,5%, що майже в 2 рази вище за середньоєвропейський показник (25,5%).
Резистентних до амоксициліну штамів H. pylori був виділено з 1997 року.
В останні роки перед клініцистами постала проблема вибору лікарських препаратів, оскільки їхній арсенал постійно поповнюється новими фармацевтичними засобами. Актуальним є вибір адекватних схем лікування H. pylori-асоційованої виразкової хвороби з урахуванням співвідношення вартість/ефективність курсу терапії, що рекомендується. При використанні базисного препарату, а також Азитроміцину-АКОС та Амосіна® в якості двох антибактеріальних препаратів, досягнуті результати лікування (ступінь ерадикації H. pylori та частота епітелізації виразкових дефектів) досить високі, при цьому вартість курсу терапії знижується у зв'язку з нижчою вартістю даних препаратів. Виходячи з аналізу низки клінічних досліджень випливає, що Азітроміцин-АКОС та Амосин® знайшли широке застосування в терапії виразкової хвороби, асоційованої з H. pylori, і є ефективними сучасними антибіотиками, що оптимізують лікування хворих на виразкову хворобу.

У разі виявлення цього збудника призначають препарати, які мають бактерицидну дію. До таких препаратів належать: гастропротектор вісмуту трикалію дицитрат (де-нол), інгібітор протонного насоса омепразол, антибактеріальний засіб метронідазол (трихопол), антибіотики пеніциліну (ампіцилін, амоксицилін), тетрацикліни (доксициклін), макроліди (кларитроміцин).

Існують також комбіновані препарати:

При лікуванні виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки застосовують комбінації антихелікобактерних засобів. Комбінації бувають двокомпонентні, трикомпонентні, чотирикомпонентні.

Тричастинні – денол + амоксицилін + метронідазо (або фурагін); омепразол + амоксицилін + кларитроміцин; омепразол + тинідазол + кларитроміцин.

Чотиричастинні – дено + тетрациклін + метронідазол + омепразол; кларитроміцин + амоксицилін + метронідазол + омепразол.

Після 7-10 денного курсу терапії необхідно продовжувати лікування 5-7 тижнів омепразолом, оскільки монотерапія препаратами вісмуту дає слабкий ефект.

Слід зазначити, що в деяких хворих не вдається одержати ерадикацію Helicobacter pylori, що свідчить про розвиток стійкості (резистентності) цієї бактерії до препаратів. Причини розвитку резистентності невідомі.

Препарати, що використовуються при порушенні моторної функції шлунка та кишечника

Блювота - це складнорефлекторний акт, у здійсненні якого беруть участь багато груп м'язів (шлунка, тонкої кишки, діафрагми, черевної стінки та ін.). Вона виникає при активації центру блювання найрізноманітнішими стимулами. Це можуть бути огиди зорові, нюхові або смакові відчуття. Роздратування вестибулярного апарату та інтерорецепторів різної локалізації також може бути причиною блювоти. Крім того, встановлено, що з центром блювання пов'язана спеціальна хеморецепторна зона, що отримала назву пускової (trigger zone). Розташована вона на дні IV шлуночка. Стимуляція хеморецепторів пускової зони призводить до збудження центру блювання. Встановлено, що на нейронах зазначеної зони знаходяться дофамінові D2-рецептори, серотонінові рецептори, м-холінорецептори.

Хімічні речовини, що викликають блювання, діють на хеморецептори пускової зони або діють периферично (рефлекторно подразнюючи слизову оболонку шлунка).

Застосовують блювотні засоби для видалення зі шлунка отрут або які викликали отруєння харчових продуктівособливо в тих випадках, коли неможливо зробити промивання шлунка (порушено акт ковтання; отруєння грибами, ягодами або іншими продуктами, що не проходять через зонд; при суїциді).

До речовин, що стимулюють дофамінові рецептори пускової зони, відноситься апоморфіну гідрохлорид. Центральна дія апоморфіну доводиться тим, що блювання настає відразу після його нанесення на пускову зону в незначних кількостях. Крім того, в експериментах на тваринах показано, що блювотні рухи виникають при парентеральному введенні апоморфіну навіть при повному видаленні шлунково-кишкового тракту.

Апоморфін має дуже обмежене застосування (якщо промивання шлунка або використання периферичних блювотних засобів з будь-яких причин важко здійснити), його вводять під шкіру. Дія настає через 2-15 хвилин. Крім того, апоморфін знаходить застосування при лікуванні алкоголізму для вироблення негативного умовного рефлексу на етиловий спирт. При отруєнні речовинами, що пригнічують блювотний центр (наприклад, засобами наркозу), апоморфін неефективний. Апоморфін може викликати сонливість, пригнічення дихання, гіпотензію, алергії.

До периферичних блювотних засобів відносяться розчин кухонної соліу теплій воді (2-4 чайні ложки на склянку води) та сироп блювотного кореня(1чайна ложка), що містить алкалоїд еметин. Ці препарати викликають блювання рефлекторно, подразнюючи чутливі нерви слизової оболонки шлунка. Ефект настає за хвилину.

Він супроводжується пригніченням ЦНС.

Не можна викликати блювання у людей, які перебувають у несвідомому стані, при опіках шлунка міцними кислотами та лугами, при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки, захворюваннях легень з можливою легеневою кровотечею, тяжких формах захворювання серця.

Протиблювотні засоби (антиеметики)

Залежно від походження блювання слід призначати ті чи інші протиблювотні засоби. Нудота та блювання має різне походження: заколисування (морська, повітряна хвороба), тобто блювання, пов'язане з надмірним збудженням вестибулярного апарату; хіміо- та променева терапіяонкозахворювань; захворювання органів ШКТ, печінки та жовчовивідних шляхів; вагітність і т.д.

Активним протиблювотним засобом, що пригнічує пускову зону, є метоклопрамід (реглан, церукал). Він блокує дофамінові D 2 -рецептори пускової зони блювотного центру, і, тим самим, усуває нудоту та блювання. Проникає через гематоенцефалічний бар'єр, і може викликати центральні ефекти.

Крім протиблювотної дії, метоклопрамід здатний посилювати моторику шлунка і тонкої кишки і прискорювати спорожнення шлунка, тобто має властивості прокінетика. Тонус нижнього сфінктера стравоходу препарат підвищує. На товсту кишку не впливає. Крім того, метоклопрамід підвищує тиск у жовчному міхуріта жовчних протоках, знижує тонус сфінктера Одді.

За спектром протиблювотної дії метоклопрамід аналогічний антипсихотичним засобам. Застосовують його в основному при блювоті та нудоті, пов'язаній із подразненням слизової оболонки шлунково-кишковий тракт, при виразковій хворобі, гастриті, коліті, раку шлунково-кишкового тракту, при променевій хворобі, а також при затримці евакуації вмісту зі шлунка та рефлюкс-езофагіті. При заколисуванні він неефективний.

З побічних ефектів можливі сонливість, запаморочення, шум у вухах, почуття нудоти та «провалів», сухість у роті, спастичні болі в животі, діарея, гінекомастія, судоми. У великих дозахвін викликає явища паркінсонізму.

Препарат приймають внутрішньо, вводять внутрішньовенно та внутрішньом'язово. Таблетки не розжовують, запивають невеликою кількістю води.

Більш сучасним аналогом метоклопраміду є домперидон (мотиліум). Його називають «прокінетиком другого покоління». На відміну від метоклопраміду він не проникає через гематоенцефалічний бар'єр, діє більш вибірково і не викликає центральних ефектів – запаморочення, почуття нудоти, судом, паркінсонізму. Застосовують за тими ж показаннями, що і метоклопрамід.

Виражену протиблювотну активність мають похідні фенотіазину (етаперазин, трифтазин та ін.) і бутирофенону (галоперидол), що блокують дофамінові рецептори пускової зони блювотного центру. Вони ефективні при блюванні, викликаному речовинами, дія яких спрямована на пускову зону (глікозиди наперстянки, апоморфін та ін.). Ці препарати усувають блювоту, що виникає в післяопераційному періоді, при променевій хворобі, токсикозі вагітних. При заколисуванні вони неефективні.

До похідних фенотіазину відноситься і високоактивний протиблювотний препарат тіетілперазин (торекан). Є дані про те, що, окрім блоку дофамінових рецепторів хеморецепторної зони, тіетілперазин має пригнічуючу дію безпосередньо на блювотний центр. Тому він є більш універсальним протиблювотним засобом. Переноситься добре. Іноді виникають сухість у роті, сонливість, тахікардія, гіпотонія, при тривалому застосуванні – паркінсонізм.

До активних протиблювотних засобів відноситься ряд препаратів, що блокують серотонінові S 3 -рецептори (ЦНС і на периферії). Одним із них є ондансетрон (еметрон). Він застосовується в основному для запобігання або усунення блювання, пов'язаного з хіміотерапією пухлин або з променевою хворобою. Вводять його всередину та внутрішньовенно. Переноситься добре. Іноді викликає головний біль, запаморочення, запор. Відрізняється від метоклопраміду тим, що не блокує дофамінові рецептори і тому не викликає порушень екстрапірамідної системи.

До цієї групи препаратів належить гранісетрон (китрил).

Людям із підвищеною збудливістю вестибулярного апарату рекомендується профілактичний прийом лікарських засобів, що містять скополамін Одним із найпоширеніших засобів проти заколисування є таблетки «Аерон». Їх призначають за 30-60 хв на початок шляху (на літаку, пароплаві). Тривалість дії близько 6 год.

При закачуванні ефективні також блокатори гістамінових H1-рецепторів дипразин і димедрол, які мають седативні та холіноблокуючі властивості. Не виключено, що у механізмі протиблювотної дії м-холіноблокаторів та протигістамінних засобів важливу роль відіграє їх прямий вплив на центр блювання.

Побічними ефектами цих двох груп речовин є сонливість, сухість у ротовій порожнині, порушення акомодації.

ІІІ. Антихелікобактерні препарати та основні схеми

Для усунення мікробного фактора найбільш ефективні такі препарати:

Антибіотики – кларитроміцин, амоксицилін, доксициклін, тетрациклін

Синтетичні протимікробні засоби – метронідазол (трихопол), тинідазол

Інгібітори протонної помпи – омепразол та ін.

Ці препарати застосовуються у різних комбінаціях, що включають 3 або 4 (квадрітерапія) препарату.

Основні схеми, прийняті Маастрихською угодою та включені до Російських рекомендацій

Потрійна терапія (тричастинна)

Омепразол 20 мг двічі на день

Кларитроміцин 500 мг двічі на день

Амоксицилін 1000м г 2 рази на день

У разі відсутності успіху в лікуванні призначається 4-х приватна терапія.

Омепразол 20 мг двічі на день

Тетрациклін 500 мг 4 рази на день

Метронідазол 500мг 3 рази на день

Денол 120 мг 4 рази на день

Дані схеми зазвичай застосовують разом із лікарськими засобами, що знижують кислотність шлункового соку, т.к. гіперацидні стани у шлунку сприяють розмноженню Helicobaсter pylory.

IV. Гастропротективні засоби

До гастропротективних засобів відносяться різні препарати, які посилюють захисні властивості слизової оболонки та безпосередньо захищають її в області ерозії або виразки.

Препарат є колоїдним вісмутом субцитратом, який у кислому середовищі утворює комплекс із протеїном. Цей комплекс має здатність концентруватися в області ерозованих та покритих виразками ділянок, т.ч. утворюється захисний бар'єр, що сприяє швидкому загоєнню виразки.

Крім того, де-нол має бактеріостатичну дію щодо Helicobaсter pylory т.к. надає шкідливу дію на клітинну стінку Helicobakter pylory, а також порушує здатність бактерії зв'язуватися з епітелієм шлунка.

Де-нол призначають внутрішньо у вигляді таблеток 4 рази на добу (3 рази за 30 хвилин до їди та 1 раз через 2 години після останнього прийому їжі). Біодоступність низька, 95% виводиться з фекаліями, 5% нирками. Препарат ефективний лише у кислому середовищі. Тому не можна призначати антациди протягом 30 хв до та після його прийому.

Показання до призначення

1. Виразкова хвороба

2. Гіперацидний гастрит пов'язаний із колонізацією Helicobakter pylory

1. Диспепсичні розлади (нудота, блювання, діарея)

2. Фарбування язика, стільця у чорний колір (за рахунок вісмуту

3. Головний біль, запаморочення

4. Гіперчутливість рідко

5. При тривалому застосуванні може розвинутись енцефалопатія

Механізм дії та фармакологічні ефекти

Препарат є алюмінієвою сіллю сульфованих дисахаридів. Препарат полімеризується у кислому середовищі шлунка, утворюється в'язкий пастоподібний полімер. Він здатний формувати захисний бар'єр в області ерозованих і покритих виразками ділянок, що перешкоджає шкідливій дії соляної кислоти і пепсину, що сприяє загоєнню виразок і ерозій.

Препарат призначають внутрішньо у вигляді таблеток 4 рази на добу (3 рази за 30 хвилин до їди та 1 раз через 2 години після останнього прийому їжі). Таблетки проковтують повністю, не розжовуючи, запивають невеликою кількістю води. Біодоступність дуже низька, виводиться з фекаліями.

Показання до призначення

1. Виразкова хвороба

2. Ерозивні гастрити, дуоденіти

1. Диспепсичні розлади (нудота, дискомфорт у

2. Розлад функції кишечника (частіше обстипація)

3. Сухість у роті

4. Гіперчутливість (рідко)

1. Вагітність 1 триместр

3. Діти віком до 4 років

Для продовження завантаження необхідно зібрати картинку:

Антихелікобактерні засоби

Традиційне лікування виразкової хвороби Н2-блокаторами, а також підтримуюча протирецидивна терапія за допомогою цих препаратів не супроводжуються зменшенням обсіменіння хелікобактером, а його присутність створює умови для виникнення рецидивів у 25-30% випадків.

Заходи боротьби з хелікобактерною інфекцією засновані на даних про антимікробну активність різних препаратів, отриманих in vitro, та їх ефективність у кислому середовищі. Встановлено, що більшість антибактеріальних препаратів незважаючи на високу чутливість до них бактерії in vitro не ефективні in vivo в кислому середовищі шлунка; не всі можуть проникнути під слизово-гелевий шар, де персистує бактерія.

Найбільш терапевтично активними виявилися де-нол, метронідазол, напівсинтетичні пеніциліни, макроліди. Однак монотерапія одним із цих препаратів недостатньо дієва і не більше ніж у 30% призводить до ерадикації гелікобактеру.

Недостатній ефект монотерапії пов'язаний зі зниженням активності препаратів у кислому середовищі, неможливістю створення високих бактерицидних концентрацій (часто через їх побічний ефект) та розвитком резистентності до них. Кількість штамів хелікобактера, резистентних до метронідазолу, збільшилася з 22% у 1991 році до 73% у 1995 році.

РЕЖИМИ ПРИЗНАЧЕННЯ АНТИХЕЛІКОБАКТЕРНИХ ЗАСОБІВ

200 мг х 4 рази

або 400 мг х 2 рази

500 мг х 2 рази

500 мг х 4 рази

або 1000мг х 2 рази

2500 мгх2раза або 500 мгх 2 рази

20 мг 1 або 2 рази

Для посилення ефективності антибіотиків у кислому середовищі призначають антисекреторні препарати (блокатори Н2, омепразол).

Але цього недостатньо. Тільки комбінована антибактеріальна терапія дозволяє досягти ерадикації хелікобактера в 70-80% випадків.

Основу такої терапії становить поєднання де-нолу (з урахуванням його бактерицидної дії) та метронідазолу (через його високу стійкість у кислому середовищі). Ця комбінація виявляється дієвішою, ніж інші.

ЧАСТОТА ЕРАДИКАЦІЇ Н. PYLORI НА ФОНІ АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ

Монотерапія: де-нол метронідазол амоксицилін

2-компонентна схема: де-нол + метронідазол де-нол + амоксицилін

Проте 2-компонентна схема, як і монотерапія, не дозволяють досягти 100%-ного успіху у позбавленні від хелікобактерної інфекції. Одна з причин – розвиток резистентності до метронідазолу.

Це призвело до створення 3-компонентної схеми, що отримала назву «класичної». Її обов'язкові компоненти – де-нол та метронідазол; третім компонентом можуть бути напівсинтетичні пеніциліни (амоксицилін), тетрациклін, макроліди (еритроміцин, кларитроміцин), фторхінолони. 3-компонентна схема в більшості випадків дозволяє досягти ерадикації хелікобактера у% випадків.

Основний фактор, що визначає ефективність цієї схеми, - тривалість застосування антибактеріальних препаратів (але не денолу). Як 2-тижнева, так і 4-тижнева схеми однаково ефективні – 81 %. Скорочення термінів лікування до 7 днів знижує частоту ерадикації в межах 59-64%, а до 4 днів – до 35-45%.

Тривалість 3-компонентної комбінованої антибактеріальної терапії має становити 14 днів. Більше тривале лікування частіше супроводжується розвитком побічних ефектів - нудота, блювання (25%), діарея (19%). З впровадженням у практику лікування хворих на виразкову хворобу ОМЕПРА-

ЗОЛА виникла альтернатива 3-компонентної антибактеріальної терапії.

СХЕМИ ЛІКУВАННЯ, Що МІСТЬ ОМЕПРАЗОЛ

омепразол + амоксицилін + + метронідазол

омепразол + амоксицилін + кларитроміцин

омепразол + кларитроміцин + метронідазол

омепразол + кларитроміцин + тинідазол

Зазначено, що омепразол хоч і не має антибактеріальних властивостей, але здатний призводити до зменшення кількості бактерій (особливо вегетуючих форм) в антральному відділі шлунка. При цьому в тілі та дні шлунка їх кількість може зростати.

Такий ефект омепразолу пов'язаний з його впливом на рН середовища: значне її підвищення в антральному відділі призводить до порушення метаболізму амонію, що продукується хелікобактером, що призводить до загибелі мікроорганізму. У кислотопродукуючій зоні шлунка рН не може різко підвищуватися, тут залишаються сприятливі умовидля персистенції хелікобактерів.

У феномені його «переміщення» з антрального відділу в тіло та дно шлунка велика роль омепразолу. У фундаментальному відділі бактерії переходять у вегетативні форми і починають розмножуватися, що робить можливим вплив на них антибіотиків. Крім того, омепразол, змінюючи рН шлунка до 5,0 та вище, збільшує бактерицидні властивості цих препаратів.

Де-нол вимагає кислого середовища для розчинення, а дія антибіотиків у такому середовищі знижується. Все це змусило замінити в антихелікобактерній комбінованої терапіїде-нол омепразол.

З'явилися альтернативні 2- та 3-компонентні схеми лікування, до яких входить антисекреторний препарат – омепразол.

У багатоцентрових дослідженнях показано, що 3-компонентна схема, що містить омепразол, кларитроміцин та амоксицилін (або метронідазол), призводить до ерадикації хелікобактера більш ніж у 90% випадків. В альтернативних схемах як антисекреторний препарат можуть бути застосовані Н2-блокатори. Зокрема, є дані про високу ефективність 3-компонентної схеми, що містить ранітидин.

СХЕМИ ЛІКУВАННЯ, що містять Нг-блокатори

ранітидин + метронідазол + + амоксицилін

ранітидин + де-нол + амоксицилін

ранітидин + де-нол + кларитроміцин

На основі ранітидину створений комбінований препарат ПІЛОРИД, що є комбінацією ранітидину і вісмуту цитрату.

Цей препарат має антисекреторну активність завдяки ранітидину та захисною антихелікобактерною дією на слизову оболонку завдяки вісмуту. Показаний для лікування виразок дванадцятипалої кишки та шлунка, а також як антихелікобактерний препарат для протирецидивної терапії.

Препарат викликає рубцювання виразок у 65-90%. випадків через 4 тижні лікування. Монотерапія пілоридом не супроводжується ерадикацією хелікобактеру. Комбінуючи його з антибіотиками, вдається досягти ерадикації у 80% випадків.

Найкращий антихелікобактерний ефект дає комбінація пілориду з кларитроміцином у дозі мг на день (ерадикація 82-94%).

У зв'язку з появою штамів хелікобактера, резистентних до метронідазолу (а можливо, і до інших антибіотиків), рекомендується 4-компонентна схема лікування (омепразол + денол + тетрациклін + метронідазол). Застосовуючи таку схему, вдається досягти ерадикації збудника до 95%.

Різноманітність схем антихелікобактерної терапії дає можливість індивідуального підбору найбільш підходящої схеми даного хворого. Але в будь-якому випадку вона повинна відповідати певним вимогам не на шкоду ефективності лікування. А вони такі:

1. Ступінь ерадикації щонайменше 80%

2. Короткий курс (7-10 днів)

3. Простий режим дозування препаратів (зменшення кратності прийому)

4. Відсутність побічних ефектів

5. Доступність ціни

При всіх варіантах лікування хворому, який страждає на виразкову хворобу, необхідно диспансерне спостереження. Постійний контроль та своєчасна профілактика знижують ризик ускладнень, дозволяють зберегти працездатність.

ЛІКУВАННЯ Виразки шлунка. АНТИХЕЛІКОБАКТЕРНІ ЗАСОБИ

Вперше інфекційна теорія ульцерогенезу була висловлена ​​наприкінці ХІХ ст. Підтвердженням цього стало виявлення спіралеподібної бактерії у слизовій оболонці шлунка тварин і людини. Першим її виявив у шлунку собак G. Bottcher у 1874 р. У 1896 р. H. Solomon описав ці бактерії та показав, що вони можуть передаватися від мишей домашнім тваринам. Основними шляхами передачі цієї інфекції вважаються орально-фекальний та орально-оральний, ризик зараження залежить від соціальних-економічних та гігієнічних умов проживання населення.

Преферанська Ніна Германівна

Доцент кафедри фармакології фармфакультету Першого МДМУ ім. І.М. Сєченова, к.фарм.н.

Інфікованість дорослого населення досить велика, близько 2/3 населення планети. Ступінь обсіменіння бактерією в розвинених країнах Європи становить 15–20%, у країнах Азії та Африки – понад 90%. У Росії її кількість інфікованих загалом 60–70%, у Сибіру цей показник вищий – 90%.

Незважаючи на високий рівень інфікованості, виразкова хвороба проявляється лише у 15% випадків. Багато її носії знають звідси, т.к. ніяких зовнішніх симптомів вони немає. Не всі штами роду гелікобактери патогенні і тільки 2 мають відношення до виникнення захворювання. Найчастіше бактерії виявляються під час загострення хвороби. При виразковій хворобі грамнегативна спіралеподібна джгутикова бактерія Helicobacter pylori (H. рylori) виявляється практично у кожного хворого. Виявлений мікроорганізм у слизовій оболонці пілорічної частини шлунка та 12-палої кишці вважається однією з численних причин розвитку хронічних антральних гастритів, гастродуоденітів та виразкових утворень. Мікроорганізми зустрічаються на незміненій слизовій оболонці шлунка у 4% випадків, при гастритах у 90–94%, при дуоденальній виразці у 70–100% та у хворих на виразкову хворобу шлунка у 100% випадків.

Антихелікобактерна дія вісмуту трикалію дицитрату проявляється за рахунок: а) зниження адгезії H. pylori до клітин епітелію; б) ослаблення дії ферментів – уреази, каталази, ліпази; в) коагуляції білків мікробної клітини; г) утворення комплексів-депозитів на бактеріальній стінці та в периплазматичному просторі; д) руйнування бактеріальної стінки. Препарат практично не всмоктується з шлунково-кишкового тракту, виводиться в основному через шлунково-кишковий тракт з екскрементами, викликаючи потемніння язика та фарбування калу в чорний колір у зв'язку з утворенням сульфіду вісмуту. Побічні ефекти антихелікобактерної терапії у 40% випадків пов'язані із застосуванням препаратів вісмуту. Тривале застосування викликає побічні ефекти (енцефалопатію), пов'язану з накопиченням вісмуту ЦНС. Відмова від подальшого застосування препарату вісмуту відзначає небажані реакції у 4% випадків.

Метронідазол повільно виводиться з організму, період напіввиведення 6-10 год., при повторних введеннях кумулює. Викликає темне фарбування сечі, металевий присмак у роті (25%), гіперчутливість (2,7%), головний біль (10%) та ін. Останнім часом кількість резистентних штамів H. рylori, стійких до дії метронідазолу, зросла з 22 73% тому цей препарат намагаються виключити зі схем лікування або замінити його на інші препарати, наприклад, з групи нітрофуранів (фуразолідон, ніфурател, макмірор).

Неефективність лікування пов'язують із порушенням правил прийому препаратів, призначених гастроентерологом чи розвитком стійкості бактерії до них.

Панель авторизації

Якщо Ви ще не зареєстровані в системі - пройдіть легку реєстрацію прямо зараз. При втраті пароля пройдіть процедуру відновлення пароля до облікового запису.

Еталонна комбінація антихелікобактерної терапії

Helicibacter pilory Говорити про актуальність проблеми кислотозалежних захворювань – це повторювати істину, яка вже набила оскомину. Про це знають усі, і не лише гастроентерологи. Більше 40% лікарняних листів, які видаються пацієнтам гастроентерологічного профілю, припадає саме на такі кислотозалежні захворювання, як гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, хронічний гастритта виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки. Щорічно ускладнення виразкової хвороби завдають збитків на мільярди доларів, завдають непоправної шкоди здоров'ю, стають причиною інвалідизації та смертності. Враховуючи масштабність проблеми та економічні втрати, пов'язані з кислотозалежними захворюваннями, а також залежність прогнозу від правильності обраної тактики лікування, існує гостра необхідність дотримання еталонних принципів лікування цієї грізної патології.

Ми вже неодноразово писали статті, присвячені основам терапії кислотозалежних захворювань – терапії інгібіторами протонної помпи, які на Наразіє «золотим стандартом» лікування кислотозалежних захворювань. Однак для проведення ерадикаційної антихелікобактерної терапії застосування інгібіторів протонної помпи є лише одним із необхідних умова успішність цієї схеми визначається багато в чому вибором антибактеріального засобу.

Чим керуватися при виборі антибіотика для проведення антихелікобактерної терапії?

До основних антихелікобактерних агентів, крім інгібіторів протонної помпи, належать такі препарати:

До резервних препаратів відносяться Лівофлоксацин, Рифабутін, Фуразолідон, пробіотики.

Основою стандартизованого підходу до лікування НР-позитивних пептичних виразок на сьогоднішній день є засновані на засадах доказового положення IV Маастрихтського Консенсусу (2010) (табл. 1).

Компоненти медикаментозної терапії

Інгібітори протонної помпи у стандартній дозі

Кларитроміцин 0,5 гр 2 рази на день

Амоксицилін 1 гр 2 рази на день або метронідазол 0,5 гр 3 рази на день

Послідовна терапіяднів

Квадротерапія без препаратів вісмуту 10 днів

Квадротерапія на основі препаратів вісмуту

Потрійна терапія на основі інгібіторів протонної помпи у стандартній дозі

Лівофлоксацин 0,5 гр 2 рази на день

Амоксицилін 1 гр 2 рази на день

Проводиться індивідуальний підбір препаратів на підставі результатів тестування чутливості Helicobacter pylory до антибіотиків.

Пацієнти з алергією на похідні пеніциліну

Інгібітори протонної помпи + Кларитроміцин + Метронідазол

Інгібітори протонної помпи + Кларитроміцин + Лівофлоксацин

Квадротерапія на основі препаратів вісмуту

Слід зазначити, що подовження курсу лікування додні підвищує ефективність ерадикації в середньому на 5%, а призначення високих (подвійних) доз інгібіторів протонної помпи дозволяє додатково отримати 8% показників ефективності ерадикації H. pylori.

Залежно від клінічного випадку для ерадикації можуть бути використані наступні схеми лікування (табл. 2).

Таблиця 2. Схеми медикаментозної терапії, рекомендовані для ерадикації інфекції Helicobacter pylori

Інгібітори протонної помпи, Амоксицилін 1 гр, Кларитроміцин 0,5 гр, Тінідазол (або Метронідазол 0,5 гр) - всі препарати застосовуються двічі на день протягом днів.

Протягом перших 5 днів застосовуються інгібітори протонної помпи + Амоксицилін 1,0 гр двічі на день, після Кларитроміцину 0,5 гр і Тінідазол (або Метронідазол 0,5 гр) + інгібітори протонної помпи двічі на день протягом наступних 5 днів.

Амоксицилін 1,0 гр + інгібітори протонної помпи у стандартній дозі – двічі на день протягом 7 днів, потім Амоксицилін 1,0 гр, Кларитроміцин 0,5 гр двічі на день + Тінідазол 0,5 гр (або Метронідазол 0,5) гр 3 десь у день) протягом наступних 7 днів (всього 14 днів).

Квадротерапія, що містить вісмут

Препарати вісмуту субцитрату та Тетрацикліну гідрохлориду 0,5 гр 4 рази на день під час їди та на ніч + Метронідазол 0,5 гр або Тінідазол 0,5 гр 3 рази на день під час їди та інгібітори протонної помпи двічі на день на впродовж днів.

Потрійна терапія при відомій чутливості Helicobacter pylori до кларитроміцину

Амоксицилін 1,0 гр + Кларитроміцин 0,5 гр + інгібітори протонної помпи у стандартній дозі протягом днів – двічі на день; можна замінити Амоксицилін 1,0 гр 2 рази на день на Тінідазол / Метронідазол у дозі 0,5 гр 3 рази на день

Терапія фторхінолонами при відомій чутливості Helicobacter pylori до фторхінолонів

Амоксицилін 1,0 гр + Лівофлоксацин 0,5 гр + інгібітори протонної помпи у стандартній дозі протягом днів; можна замінити Лівофлоксацин іншим препаратом групи фторхінолонів. Тривалість курсу залишаються постійними днями.

Емпірична терапія порятунку

Подвійна терапія інгібіторами протонної помпи у високих дозах

Високі дози інгібіторів протонної помпи (стандартна доза прийому) + Амоксицилін 0,5-1,0 гр – все 4 десь у день з інтервалом 6 годин протягом 14 днів.

Потрійна терапія, яка включає ріфабутін

Рифабутин 150 мг, Амоксицилін 1,0 гр + інгібітори протонної помпи у стандартній дозі – всі двічі на день протягом 14 днів.

Таким чином, як видно на наведених схемах, основою антибактеріального лікування виступають два антибактеріальні засоби – Амоксицилін та Кларитроміцин. Саме ці два антибактеріальні агенти визначають високу ефективність щодо мікроорганізмів, які знаходяться у фазі поділу. Спільне застосування їх разом з інгібіторами протонної помпи підвищує властивий їм антибактеріальний ефект завдяки синергізму. Підтримка рівня рН у шлунку вище 3,0 за допомогою антисекреторних препаратів різко гальмує процес деградації Кларитроміцину (період напіввиведення у шлунковому соку при рН 1,0 становить 1 годину, а при 7,0 – 205 годин), забезпечуючи повноцінну ерадикацію Helicibacter pilory. Протягом останніх 20 років в основних схемах ерадикаційної терапії зберігається стійкість комбінації Амоксициліну та Кларитроміцину, що пов'язано з особливостями фармакокінетики та фармакодинаміки цих препаратів. Так, Амоксицилін характеризується широким спектром антимікробної дії, низьким рівнем резистентності, гарною всмоктуванням у шлунково-кишковому тракті, високою біодоступністю та кислотостійкістю. Блокада амоксициліном пеніцилінозв'язуючих білків призводить до зупинки росту та загибелі мікробної клітини.

Кларитроміцин відноситься до групи напівсинтетичних макролідів і ефективності по відношенню до Helicobacter pylori перевищує всі інші активні субстанції цієї групи. Кларитроміцин має бактеріостатичний ефект за рахунок блокування білкових систем мікробної клітини. Однак при досягненні концентрації, яка в 2-3 рази перевищує мінімальну інгібуючу концентрацію (МІК), Кларитроміцин має бактерицидну дію. Завдяки ліофільності, кларитроміцин здатний проникати в клітини та накопичуватися у високих концентраціях у слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалої кишки, що має велике значенняпри ерадикації Helicobacter pylori Також не можна не згадати позитивного ефекту санації, властивого Кларитроміцину. Так, широкий спектр активності даного антибіотика по відношенню до грам-позитивних та грам-негативних бактерій дозволяє елімінувати патогенні та умовно-патогенні збудники з порожнини шлунково-кишкового тракту, колонізація яких спостерігається в умовах хелікобактер-асоційованих захворювань. Крім того, Кларитроміцин має власну протизапальну активність, що обумовлено пригніченням продукції прозапальних цитокінів та стимуляцією синтезу протизапальних гуморальних факторів. Однак найголовнішою якістю Кларитроміцину є його здатність руйнувати матрикс біоплівки (99% мікроорганізмів, до яких відноситься і Helicobacter pylori, існують не у вигляді окремих мікроорганізмів, а у складі складно організованих угруповань – біоплівок, які являють собою сукупність бактеріальних клітин, які оточені позаклітинним матриксом. , що має полісахаридну природу). Матрикс виконує захисну функцію і найчастіше є причиною стійкості мікроорганізмів до дії антибіотиків (резистентність бактерій у складі біоплівки зростає відразу).

Епідеміологічні дані, які сьогодні є в розпорядженні вчених, свідчать про те, що в Україні середній рівень метронідазол-резистентності знаходиться в межах 35-40%, кларитроміцин-резистентності – 3,5-4,8%. Виходячи з цього факту, застосування в якості першої лінії АХТ у будь-яких схемах потрійної терапії, що включає нітромідазол (Метронідазол або Орнідазол), слід вважати недоцільними. Базовим антибіотиком у всіх випадках має бути кларитроміцин.

Особлива увага міжнародних фахівців приділяється ерадикації хелікобактерної інфекції у зв'язку з тим, що Helicobacter pylori – один із канцерогенних факторів, який збільшує ризик раку шлунка у 21 раз у порівнянні з неінфікованими особами. Лікування цієї інфекції згідно з прийнятими положеннями Маастріхт IV є високоефективним, простим у використанні та доступним методомерадикації збудника і одночасно дає можливість запобігати розвитку некардіального раку шлунка. У положеннях останнього Консенсусу зазначено, що стратегія первинного скринінгу та превентивного лікування (screen&treat) слід застосовувати у популяціях з високою поширеністю раку шлунка (в Україні ця патологія посідає друге місце серед онкологічних причин смертності) та у популяціях з високим ризиком. Таким чином, доцільність проведення ерадикаційної терапії серед різних групПацієнтів не викликає сумнівів.

Основними методами контролю успішності проведеної ерадикаційної терапії є 13 С-сечовинний тест або моноклональний ФАТ, але проводити його слід не раніше, ніж через 4 тижні після завершення антихелікобактерної терапії.

Відповідно до розглянутих публікацій наукових праць, присвячених лікуванню кислотозалежних захворювань, комбінації ІПП-Кларитроміцин-Амоксицилін у сучасних умовах є еталонною для проведення ерадикаційної терапії та має високий рівень елімінації збудника – у 84-96% випадків.

Враховуючи велику небезпеку інфікованості Helicobacter pylori, спектр показань для ерадикації цієї інфекції значно розширено і становить на сьогоднішній день наступний перелік патологічних станів та умов:

Невизначена диспепсія (у регіонах з поширеністю Hp у популяції >10%)

Ендоскопічна резекція, яка має відбутися, через раннього ракушлунка

Тривале застосування нестероїдних протизапальних засобів (перед призначенням)

Пацієнти із шлунковими кровотечами, які тривалий час застосовували аспірин

Родичі першої лінії із раком шлунка

Нез'ясована залізодефіцитна анемія

Ідеопатична тромбоцитопенічна пурпура

Бажання пацієнта (після обговорення ризику та користі ерадикації)

Адміністрація цього сайту не несе відповідальності за вміст коментарів. Коментарі на сайті залишають користувачі. У коментарях суворо заборонено вставляти посилання та рекламу! - Якщо Ви помітили рекламу чи ненормативну лексику, просто натисніть на посилання скарга.

Новини

Виставка-ярмарок «Альтернативна медицина-2018»

З 29 до 31 березня 2018 року відбудеться спеціалізована виставка-ярмарок «Альтернативна медицина-2018». До програми спеціалізованого заходу включено доповіді, круглі столи, дискусії, презентації та наради з багатьох тем.

II Міжнародний Стоматологічний Форум (IDF)

З 11 по 13 квітня у Міжнародному виставковому центрі відбудеться головна подія для всіх стоматологів країни – ІІ Міжнародний Стоматологічний Форум (IDF). Провідні вітчизняні та світові виробники представлять профільній аудиторії найкращі досягнення стоматологічної індустрії. Саме тут вперше представлять все найновіше та найцікавіше, що розроблялося протягом року на стоматологічному ринку: нове обладнання, матеріали, інструменти та технології.

Estet Beauty Expo – тренди індустрії краси

З 28 по 30 березня у Києві відбудеться грандіозна виставково-навчальна подія beauty-ринку України, 18-й Конгрес індустрії краси Estet Beauty Expo. Захід об'єднає понад 300 провідних компаній, які продемонструють відвідувачам понад 2000 брендів професійної продукції, інструментів, обладнання та послуг для всіх напрямків б'юті-індустрії.

Альтернативна медицина-2018

З 1 по 3 лютого 2018 року відбудеться спеціалізована виставка-ярмарок "Альтернативна медицина-2018". До програми спеціалізованого заходу включено доповіді, круглі столи, дискусії, презентації та наради на різну тематику.

Львівський медичний Форум та «ГалМЕД»

XXIV Львівський медичний Форум та XXIV медична виставка «ГалМЕД» – демонстрація новітніх технологій, матеріалів, обладнання, інструментів, ліків у медицині та сучасних методів лікування, обмін досвідом між фахівцями різних регіонів України та зарубіжжя.

Дентал-ЕКСПО

Раді повідомити Вам, що IX міжнародна стоматологічна виставка «Дентал-ЕКСПО» відбудеться квітня 2018 року! Мета виставки - демонстрація новітніх технологій, матеріалів, обладнання, інструментарію та сучасних методиклікування у галузі стоматології.

Новий формат розвитку лідерів стоматологічної галузі

25-27 квітня 2018 року у ВЦ «КиївЕкспоПлаза» відбудеться МІЖНАРОДНИЙ СТОМАТОЛОГІЧНИЙ КОНГРЕС - подія для фахівців та учасників ринку стоматологічних послуг, який пройде одночасно з наймасштабнішим та найавторитетнішим заходом у сфері охорони здоров'я в Україні. нації».

Цинк та соматополовий розвиток підлітків

На базі Інституту охорони здоров'я дітей та підлітків НАМН України (Харків, Україна) було проведено дослідження, під час якого було вивчено вікову динаміку вмісту цинку (Zn) у хлопчиків пубертатного віку, а також зміну рівня цинку у разі затримки фізичного та статевого розвитку.

Антихелікобактерні засоби

Згідно з сучасними уявленнями, принципом лікування хронічного хелікобактерного гастриту є знищення хелікобактерної інфекції в слизовій оболонці шлунка. Інфекція Н. pylori важко піддається лікуванню, для досягнення успіху необхідне одночасне призначення не менше двох антихелікобактерних засобів. Н.pylori резистентна до деяких антимікробних засобів (вакцинації, налідіксова кислота, триметоприм, сульфаніламіди).

В останні роки швидко розвивається резистентність до метронідазолу, меншою мірою - до макроїдного антибіотика кларитроміцину. Н. pylori чутлива до препаратів вісмуту, тетрацикліну, амоксициліну. Підвищення pH шлунка від 3,5 до 5,5 in vitro збільшує ефективність амоксициліну та еритроміцину більш ніж у 10 разів.

Препарати вісмуту (трикалієвий дицитрат вісмуту - Де-нол) мають бактерицидну дію щодо як вегетативних, так і кокових штамів Н. pylоri, порушують цілісність бактеріальної оболонки, інгібують їх уреазну фосфоліпазну та протеолітичну активність. Крім того препарати вісмуту мають гасяроцитопрогекторну дію, підвищуючи синтез захисних простагландинів бікарбонатів. У той же час у препаратів вісмуту відсутні антисекреторні та антикислотні властивості, він практично не впливає на pH у просвіті шлунка.

Найбільш часто застосовуваним препаратом вісмуту для тиску гелікобакгерної інфекції є Де-нол. Він більш розчинний, ніж інші солі вісмуту, утворює колоїдні частинки, які преципітуються в кислому середовищі шлунка і зв'язуються з хелікобаоєріями. Бактерицидні концентрації вісмуту в шарі шлункового слизу створюються вже після прийому 1 дози. Припускають, що Де-нол інгібує ферменти окисного фосфорилювання, втручаючись у транспорт електронів і спричиняє руйнування клітинної оболонки хелікобактерії. Де-нол - єдина сіль вісмуту, що значною мірою інгібує адгезію хелікобактерій до епітеліальних клітин слизової шлунка.

¦ АМОКСИЦИЛІН (Напівсинтетичні пеніциліни). Інгібує синтез клітинної стінки хелікобактерії, він активніший у нейтральному середовищі, швидко всмоктується слизовою оболонкою шлунка.

АМПІЦИЛІН (Напівсинтетичні пеніциліни). Близький до ампіциліну. Обидва препарати менше, ніж інші антибіотики інактивуються в кислому середовищі і зберігають у цих умовах високу активність.

ОКСАЦИЛІН (Напівсинтетичні пеніциліни). За механізмом дії щодо гелікобактерної інфекції близький до ампіциліну.

| ТЕТРАЦИКЛІН (Тетрацикліни). Інгібує синтез клітинної стінки бактерій, активніший при низькому pH шлункового соку.

КЛАРИТРОМІЦИН (макроліди 14-члені). Макролідний антибіотик, що інгібує синтез клітинної стінки хелікобактерії, є кислотостійким, краще абсорбується.

Еритроміцин (макроліди 14-члені). Макролідний антибіотик, механізм дії, близький до механізму антихелікобакгерної дії кларшромміцину, але останній більш ефективний щодо хелікобактерії.

МЕТРОНІДА30Л (трихопол) (Похідні нітроімідазолу.) Має бактерицидний вплив на хелікобактерії, активність його не залежить від pH шлункового вмісту. Резистентність до метронідазолу розвивається повільніше, якщо він призначається разом з Денолом або іншими антихелікобактерними засобами.

У 1994 році McGowan та співавт. опублікували дані, згідно з якими Омепразол пригнічує Н. pylori шляхом інгібіції, активності уреази, а також за допомогою уреазонозалежного механізму, можливо, шляхом пригнічення бактеріальної аденозинтрифосфатази. В даний час прийнято вважати, що комбінована антихелікобакгерна терапія ефективніша, ніж монотерапія.

Різноманітність схем антихелікобактерної терапії дає можливість індивідуального підбору найбільш підходящої схеми даного хворого. Але в будь-якому випадку вона повинна відповідати певним вимогам не на шкоду ефективності лікування. А вони такі:

1. Ступінь ерадикації щонайменше 80%

3. Простий режим дозування препаратів (зменшення кратності прийому)

4. Відсутність побічних ефектів

5. Доступність ціни

При всіх варіантах лікування хворому, який страждає на виразкову хворобу, необхідно диспансерне спостереження. Постійний контроль та своєчасна профілактика знижують ризик ускладнень, дозволяють зберегти працездатність.

Традиційне лікування виразкової хвороби Н 2 -блокаторами, а також підтримуюча протирецидивна терапія за допомогою цих препаратів не супроводжуються зменшенням обсіменіння хелікобактером, а його присутність створює умови для виникнення рецидивів у 25-30% випадків.

Заходи боротьби з хелікобактерною інфекцією засновані на даних про антимікробну активність різних препаратів, отриманих in vitro, та їх ефективність у кислому середовищі. Найбільш терапевтично активними виявилися де-нол, метронідазол, напівсинтетичні пеніциліни, макроліди. Однак монотерапія одним із цих препаратів недостатньо дієва, і не більше ніж у 30% призводить до ерадикації гелікобактеру.

Недостатній ефект монотерапії пов'язаний зі зниженням активності препаратів у кислому середовищі, неможливістю створення високих бактерицидних концентрацій (часто через їх побічний ефект) та розвитком резистентності до них.

Таблиця 1

РЕЖИМИ ПРИЗНАЧЕННЯ АНТИХЕЛІКОБАКТЕРНИХ ЗАСОБІВ

Для посилення ефективності антибіотиків у кислому середовищі призначають антисекреторні препарати (Н2-блокатори, омепразол).

Але цього недостатньо. Тільки комбінована антибактеріальна терапія дозволяє досягти ерадикації хелікобактера в 70-80% випадків.

Основу такої терапії становить поєднання де-нолу (з урахуванням його бактерицидної дії) та метронідазолу (через його високу стійкість у кислому середовищі). Ця комбінація виявляється дієвішою, ніж інші.

Таблиця 2

ЧАСТОТА ЕРАДИКАЦІЇ Н. PYLORI НА ФОНІ АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ

Тим не менш, 2-компонентна схема, як і монотерапія, не дозволяють досягти 100%-ного успіху у позбавленні від хелікобактерної інфекції. Одна з причин – розвиток резистентності до метронідазолу.

Це призвело до створення 3-компонентної схеми, що отримала назву "класичної". Її обов'язкові компоненти – де-нол та метронідазол; третім компонентом можуть бути напівсинтетичні пеніциліни (амоксицилін), тетрациклін, макроліди (еритроміцин, кларитроміцин), фторхінолони. 3-компонентна схема в більшості випадків дозволяє досягти ерадикації хелікобактера в 80-100% випадків.

Основний фактор, що визначає ефективність цієї схеми, - тривалість застосування антибактеріальних препаратів (але не денолу). Як 2-тижнева, так і 4-тижнева схеми однаково ефективні – 81 %. Скорочення термінів лікування до 7 днів знижує частоту ерадикації в межах 59-64%, а до 4 днів – до 35-45%.

Тривалість 3-компонентної комбінованої антибактеріальної терапії має становити 14 днів. Більше тривале лікування частіше супроводжується розвитком побічних ефектів - нудота, блювання (25%), діарея (19%). З впровадженням у практику лікування хворих на виразкову хворобу ОМЕПРАЗОЛУ виникла альтернатива 3-компонентній антибактеріальній терапії. (див. у попередній статті "Основні групи противиразкових препаратів")

Клінічна фармакологія засобів, що використовуються при захворюваннях шлунково-кишкового тракту (гастрит, виразкова хвороба, панкреатит, захворювання печінки, жовчовивідних шляхів, кишечника)

Основні поняття та положення теми

Фармакотерапія виразкової хвороби (ЯБ) будується виходячи з знання конкретних особливостей хворого: давності захворювання, його фази (загострення, ремісія), локалізації виразки, попередньої фармакотерапії (її ефективність, давність, переносимість), супутньої патології.

Основні групи лікарських засобів для лікування ВХ

I. Антисекреторні засоби(пригнічують секрецію соляної кислоти, пепсину та підвищують інтрагастральну рН)

1. М-холіноблокатори:

Неселективні (атропін, платифілін, меатцин)

Селективні (пірензепін)

2. Блокатори Н-2 гістамінових рецепторів

Ціметідін

Ранітадін

Фамотідін

Нізатідін

3. Блокатори Н+-К+-АТФ-ази (блокатори протонової помпи)

Омепразол

Лансопрозол

Пантопрозол

Езомепразол

II Антациди(нейтралізуючі та адсорбуючі соляну кислоту та пепсин): натрію гідрокарбонат, магнію оксид, альмагель, фосфалюгель, гавіскон, маалокс, препарати вісмуту)

III Гастроцитопротектори (що підвищують резистентність слизової оболонки шлунка та 12-палої кишки)

1. Цитопротектори, що стимулюють слизоутворення, підвищення секреції бікарбонатів у слизовій оболонці:

Карбеноксолон

Синтетичні простагландини (мізопростол)

2. Цитопротектори, що утворюють захисну плівку:

Вісмуту субцитрат/субсаліцилат

Сукралфат

3. Обволікаючі та в'яжучі засоби:

Препарати вісмуту (вікалін, вікар)

IY.Кошти, що застосовуються для ерадикації Н.pylori (Н.Р.)

1. Антибактеріальні (амоксицилін, кларитроміцин, метронідазол, тетрациклін, фуразолідон)

2. Інші групи (вісмуту субцитрат)

Y. Кошти, що діють на функцію ЦНС (седативні, транквілізатори)

YI. Засоби, що регулюють моторну функцію ШКТ.

Схеми антихелікобактерної терапії

"Потрійна терапія" (перша лінія): базисний препарат + два антибіотики

-базисні препарати:блокатор протонного насоса (омепразол, лансопрозол, езомепразол та ін) або ранітидин + вісмуту субцитрат (пілорид)

-антибактеріальні:амоксицилін, кларитроміцин, метронідазол

"Квадро-терапія" (резервна, другий лінії): базисний препарат + препарат вісмуту + два антибіотики

-базисні препарати: блокатор протонного насоса (омепразол, лансопрозол, езомепразол та ін) або ранітидин+вісмуту субцитрат

-вісмуту субцитрат

-антибактеріальні(амоксицилін, кларитроміцин, метронідазол, тетрациклін, фуразолідон)

Фармакотерапія при захворюваннях печінки

"Базисною" терапією при ураженні печінки є насичення її глюкозою (+ препарати калію, вітаміни) для достатнього утворення глікогену.

До мембранопротекторів (хоча ефективність цих препаратів багатьма береться під сумнів) відносять есенціал, силімарин (карсил, гепабене, силібор і т.д.), ціаніданол.

Есенціаліпризначають при жирових гепатозах, цирозі печінки алкогольної етіології, токсичних гепатитах, а також при псоріазі, токсикозах вагітності, захворюваннях нирок.

Адеметіонін(гептрал) – похідне метіоніну. Бере участь у синтезі фосфоліпідів, глютатіону (антиоксидант) та поліамінів (проліферація гепатоцитів та регенерація печінки). Має антидепресивну дію.