Семинар "нестероидная противовоспалительная гастропатия, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика и лечение.". Гастропатии, вызванные нестероидными противовоспалительными препаратами: патогенез, профилактика и лечение Эффективным препарат

НПВП- гастропатии связаны с подавлением изофермента циклооксигеназы -1 (ЦОГ-1), который постоянно присутствует во многих тканях, синтезирующих простагландины, регулирует нормальную активность тех или иных клеток, обеспечивая тем самым цитопротекцию слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сосудистый гемостаз и функционирование почек. Тогда как изофермент ЦОГ-2 экспрессируется только в очаге воспаления, определяя избыточное образование простагландинов провоспалительной активности. Эффективность и безопасность НПВП связаны с избирательным подавлением ЦОГ-2 . Следовательно, НПВП, сильнее подавляющие активность ЦОГ-1 (ацетилсалициловая кислота, например), чаще вызывают поражение ЖКТ, чем препараты, более подавляющие ЦОГ-2 или обладающие действием эквипотентным в отношении обоих ЦОГ (диклофенак натрия), либо время-зависимым эффектом в отношении ЦОГ-1 (ибупрофен). Один из первых клинических метаанализов относительного риска развития ЖКТ-осложнений при приеме НПВП проведен D.Henry и соавт. (1993), исследовавшими более 10 тыс. серьезных реакций, которые стали причиной госпитализации больных. Наименьшая степень риска развития ЖКТ-токсичности отмечалась при приеме ибупрофена, наиболее выраженная - при лечении индометацином, пироксикамом и кетопрофеном. Небезынтересно, что при этом анализе также обращалось внимание на дозозависимый эффект ЖКТ-токсичности, но и в этом случае клинически эффективная доза ибупрофена была связана с наименьшим риском. Особенно важно, что изучение механизмов действия НПВП послужило мощным толчком к созданию новых препаратов, в значительной мере лишенных побочных эффектов. Среди них пока наиболее изучены преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид).

Лечение. Пациентам с факторами риска гастроэнтерологических побочных эффектов целесообразно сразу назначать ингибиторы ЦОГ–2. Расширение показаний для их применения в настоящее время ограничивается главным образом «фармакоэкономическими» соображениями, связанными с более высокой стоимостью этих препаратов по сравнению со «стандартными» НПВП. При развитии язвенного поражения ЖКТ в идеале следует прекратить прием НПВП, что повышает эффективность противоязвенной терапии и снижает риск рецидивирования язвенно–эрозивного процесса. У пациентов со слабыми болями можно попытаться перейти на прием парацетамола. Однако в эффективной дозе (около 4г/сут) парацетамол также небезопасен в отношении развития осложнений со стороны ЖКТ и других органов. У пациентов с умеренными, сильными болями, у которых парацетамол заведомо не эффективен, более обосновано применение комбинации диклофенака и мизопростола и особенно ингибиторов ЦОГ–2, которые, не уступают по эффективности «стандартным» НПВП. Широко изучается вопрос о выборе оптимальной тактики противоязвенной терапии. В настоящее время не вызывает сомнения, что препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы, которые почти полностью вытеснили блокаторы Н 2 –гистаминовых рецепторов (из–за низкой эффективности) и мизопростол (из–за неудовлетворительной переносимости). Кроме того, согласно современным рекомендациям у пациентов, впервые начавших принимать НПВП, эрадикация H.pylori способствует снижению риска язвенных кровотечений в процессе дальнейшего лечения. Остается нерешенным вопрос о тактике ведения пациентов с очень высоким риском рецидивирования язвенных кровотечений.

Рисунок 3. Гастропатии при терапии дезагрегантами.

Совсем недавно было показано, что у этих пациентов лечение целекоксибом также эффективно предотвращает рецидивы желудочных кровотечений, как и лечение омепразолом на фоне продолжающегося приема диклофенака. Однако у этих пациентов сохранялся достаточно высокий риск рецидивов кровотечений (соответственно 4,9% и 6,4%) в течение 6 месяцев терапии. Это позволяет сделать два принципиально важных вывода. Во–первых, о более высокой безопасности ингибиторов ЦОГ–2 по сравнению со «стандартными» НПВП даже у пациентов, имеющих риск тяжелых гастроэнтерологических побочных эффектов. Во–вторых, о неспособности ингибиторов ЦОГ–2 полностью устранить риск тяжелых осложнений у определенной категории пациентов. Можно полагать, что наиболее оптимальной терапией у этих больных будет сочетанное применение ингибиторов ЦОГ–2 и ингибиторов протонной помпы.

Применение НПВП, включающее ЦОГ -2 в сочетании с аспирином в кардиологической дозе значительно увеличивает риск язвенных осложнений, а гастропротективная терапия должна быть назначена.

Использование аспирина в низких дозах для кардиопрофилактики связано 2-4 кратным увеличением риска осложнений из верхних отделов ЖКТ. Использование аспирина покрытого оболочкой не уменьшает риск развития кровотечений. Риск осложнений увеличивается с увеличением дозы аспирина, более 81 мг.

Комбинация аспирина и антикоагулянтных препаратов (гепарин, низкомолекулярных гепаринов, варфарин) ассоциируется с клинически важным увеличением риска больших экстракраниальных кровотечений и преимущественно из верхних отделов ЖКТ. При использовании этой комбинации необходимо обязательное назначение ИПП.

Когда используется варфарин, аспирин плюс клопидогрел рекомендовано МНО 2-2,5.

Комбинация клопидогрела и варфарина ассоциируется с увеличением больших кровотечений, когда как монотерапия нет. Применение комбинации дезагрегантной и антикоагулянтной терапии должно быть использовано только в случае преобладания положительных моментов против отрицательных.

Ингибиторы протонной помпы показаны для лечения и профилактики желудочно-кишечных осложнений вызванных приемом НПВС и аспирина.

НПВП-индуцированные гастропатии

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018

Аналгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства неуточненные (Y45.9), Диспепсия (K30), Другие аналгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства (Y45.8), Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (K31), Другие нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (Y45.3), Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное (K92.2), Пептическая язва неуточненной локализации (K27), Производные 4-аминофенола (Y45.5), Производные пропионовой кислоты (Y45.2), Салицилаты (Y45.1), Язва двенадцатиперстной кишки (K26), Язва желудка (K25)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» апреля 2019 года
Протокол №63

НПВП-ИГП - это эрозивно-язвенные поражения (ЭЯП) СО ГДЗ, возникающие в хронологической связи с приемом НПВП и/или препаратов ацетилсалициловой кислоты (АСК) .

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : Гастропатии, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов

Код (ы) МКБ-10:
Гастропатии, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов - (НПВП-ИГП), в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) отсутствуют.
Лекарственные средства (ЛС), приводящие к повреждениям слизистой оболочки (СО) гастродуоденальной зоны (ГДЗ) , представлены в таблице 1.

Таблица 1. Лекарственные средства, негативно влияющие на ГДЗ по МКБ 10

• «НПВП-гастропатия: язва желудка (ЯЖ), осложненная кровотечением» (Y 45.8, K 25, K 92.2);
• «НПВП-гастропатия: язва двенадцатиперстной кишки (ДПК), связанная с приемом ацетилсалициловой кислоты (АСК), диспепсия» (Y45.1, К26, К30)

Классификация

Классификация НПВП-ИГП :

1. Этиологический фактор (указывается препарат).
2. Локализация процесса:

• желудок, наиболее часто антральный отдел
• двенадцатиперстная кишка (редко)

3. Морфологический вариант: острые и/или хронические эрозии или язвы.
4. Размеры эрозивного или язвенного дефекта (размер в см).
5. Осложнения (с указанием даты): кровотечение, пенетрация, перфорация и др.
6. По ассоциации с инфекцией Helicobacter pylori (H.pylori ): ассоциированная или неассоциированная.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы больных на ощущение жжения, чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, изжогу, возникающее после приема НПВП . Реже у больных с ЭЯП ГДЗ отмечаются интенсивные боли в эпигастральной области и диспепсические расстройства. Чаще всего болевой синдром имеет место у больных с глубокими язвами. В определенной степени феномен "немых язв" объясняется обезболивающим эффектом НПВП, торможением биосинтеза простагландинов - медиаторов боли и воспаления .

Анамнез
НПВП-ИГП наблюдаются у больных старше 65 лет, чаще у женщин, на фоне приема как неселективных так и селективных ингибиторов циклооксигеназы 1 или 2 (ЦОГ-1/2), низких доз аспирина (НДА) и антикоагулянтов (УД A ) . В анамнезе часто имеет место курение, употребление алкогольных напитков (УД В) , язвенная болезнь (ЯБ) или желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) (УД A ) . Рецидивы НПВП-ИГП возникают при продолжении приема и зависят от дозы ЛС (УД В) :

1. превышение стандартной дозы в 1,5 раза увеличивает риск в 2,8 раза,
2. превышении стандартных дозы в 3 раза увеличивает риск 8 раз.

• УЗИ органов брюшной полости - по показаниям (при сопутствующей патологии гапатобилиарной системы);
• биохимический анализ крови: общий билирубин и его фракций, общий белок, альбумин, холестерин, АЛТ, АСТ, глюкозы, амилазы - (при сопутствующей патологии гапатобилиарной системы);
• рентгенография желудка с контрастированием барием проводится при пилоростенозе, наличии противопоказаний и отказе пациента от ЭГДС.

Диагностический алгоритм: (схема)


Рисунок 1. Алгоритм диагностики НПВП индуцированных гастропатий

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Основными критериями НПВП-ИГП являются пожилой возраст пациента, данные анамнеза, детализация которого позволяет установить факт приема НДА в составе ААТ у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертонией (АГ), а также прием НПВП у больных с ревматическими заболеваниями, коллагенозами, с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и у неврологических пациентов. При верификации диагноза следует учитывать спектр заболеваний ГДЗ, протекающих с симптомами желудочной диспепсии, абдоминальными болями . Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований представлены в таблице 4.

Таблица 4. Дифференциальная диагностика НПВП гастропатий

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: режим, диета (табл.5):

• полноценное и разнообразное питание;
• режим дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями;
• ограничение стимуляторов желудочной секреции
• ограничесние продуктов длительно задерживающихся в желудке;
• исключение горячих и холодных блюд;
• пища должна быть жидкой, кашицеобразной и плотной консистенции
• пища должна быть в вареном и протертом виде.

1. Терапия первой линия (14 дней):

• 3-х компонентная схема: [ИПП 40 мг + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг] х 2 раза в сутки;

• квадротерапия без висмута: [ИПП 40 мг + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг + нитромидазол 500 мг] х 2 раза в сутки.

1. Терапия второй линии (14 дней):

• 3-х компонентная схема: [ИПП 40 мг + амоксициллин 1000 мг + фторхинолон 500 мг] х 2 раза в день.

• назначение двойной дозы ИПП 2 раза в день.
• увеличение продолжительности тройной терапии с 7 до 10-14 дней.

Таблица 6. Перечень основных лекарственных средств рекомендованные для лечения НПВП-ИГП

• рассматривать возможность назначения НПВП только тогда, когда это необходимо, с учетом возраста, наличия в анамнезе ЯЖ, ЖКК;
• при длительном применении НПВП пациентам рекомендуется проведение эндоскопического контроля 1 раз в год;
• при наличии симптомов желудочной диспепсии и/или абдоминальных болей, проводить ЭГДС и лабораторные анализы до лечения и через 3 месяца после начала приема НПВП.

• при р евматологических и неврологических заболеваниях назначаются НПВП, несмотря на различные осложнения со стороны ЖКТ . Все НПВП неодинаково подавляют активность обеих изоформ ЦОГ, поэтому, селективность определяет их безопасность (табл.9).

• решить вопрос о возможности отмены препаратов АСК;

• при невозможности отмены АСК, стандартная суточная доза ИПП удваивается, при этом рекомендуется пантопразол 40 мг 2 раза в день, который имеет низкое сродство к системе цитохрома Р450 ;
• при наличии неотложных показаний к стентированию или аортокорнонарному шунтированию, необходимо через 2 недели повторить ЭГДС и, при отсутствии ЭЯП приступить к инвазивному восстановление коронарного кровотока ;
• биопсия СО ГДЗ противопоказана при гипокоагуляции у больных ИБС, получающих НДА в составе ААТ ;

• в послеоперационном периоде больным ИБС, получающих ААТ более 1 года, рекомендуются профилактические курсы приема пантопразола (20 мг/сут) по 2 недели каждый квартал .

• Купирование клинических симптомов диспепсии,
• улучшение качества жизни больных,
• исчезновение эндоскопических признаков воспаления,
• регенерация эрозивно-язвенных повреждений СО ГДЗ,
• элиминация H.pylori;

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:
Экстренная госпитализация проводится больным НПВП-ИГП с осложненными формами ЭЯП СО ГДЗ:

• желудочно-кишечное кровотечение;
• перфорация;
• декомпенсированный пилоростеноз;
• пенетрация.

Операции выполняются в соответствии с действующими протоколами.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
   1. 1. Roth S. Coming to terms with nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. // Drugs. 2012;72(7): 873-879. 2. Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов в клинической практике /Под ред. Каратеева А. Е. и др. //Современная ревматология. 2015.-№1.- С. 4–23. 3. Roth SH. Conspectus: Rheumatic therapeutics today. // Compr Ther. 1986 Sep;12(9):3-9. 4. ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use: A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents //J.Am.Coll.Cardiol.2008;52;1502-1517. 5. Калягин А.Н. Классификация НПВП-гастропатий. //Материалы Восьмой Российской Гастроэнтерологической Недели, 18-21 ноября 2002 г, Москва. //Приложение №17 к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. – Том XII, №5. – С. 27. 6. Щербатых Е.В., Калягин А.Н., Щербатых А.В. НПВП ассоциированная патология органов пищеварения. //Сибирский медицинский журнал. - 2007. - №7. - С.223-227 7. Козлова Н.М.. Мадаев В.В.. Петрунько И.Л. Воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (патогенез, клиника, диагностика, лечение) // Пособие для врачей. Иркутск 2012. – 88 с. 8. Пахомова И.Г., Белоусова Л.Н. Поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов // Эффективная фармакотерапия. Неврология. 2014. № 5. С. 49. 9. Rostom A., Muir K., Dube C. et al. Prevention of NSAID-related upper gastrointestinal toxicity: a meta-analysis of traditional NSAIDs with gastroprotection and COX-2 inhibitors //Drug Healthc Patient Saf. 2009;15:47–71. 10. Lanza F.L., Chan F.K., Quigley E.M Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. //Am.J.Gastroenterol. 2009;104(3):728-38. 11. Зборовская И.А. Гастропатии, индуцированные нестероидными противовоспалительными препаратами клиническое значение, лечение, профилактика (Методическое пособие для практических врачей). - Волгоград, 2005. – 16 с. 12. Chi TY1, Zhu HM, Zhang M. Risk factors associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)-inducedgastrointestinal bleeding resulting on people over 60 years old in Beijing. Medicine (Baltimore). 2018 May;97(18):e0665. 13. Kok Ann Gwee,1 Vernadine Goh,2 Graca Lima,3 and Sajita Setia 4 Coprescribing proton-pump inhibitors with nonsteroidal anti-inflammatory drugs: risks versus benefits //J Pain Res. 2018; 11: 361–374. 14. Трухан И. Выбор нестероидного противовоспалительного препарата с позиций профилактики НПВП-гастропатии и лекарственной безопасности // Consilium Medicum. 2014. № 8. С. 14–19. 15. Iwamoto J., Saito Y., Honda A., Matsuzaki Y. Clinical features of gastroduodenal injury associated with long-term low-dose aspirin therapy. // World J Gastroenterol. 2013;19(11):1673-1682. 16. Поражения органов пищеварения, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов / под общ. ред. А.В. Шаброва, Ю.П. Успенского. СПб.: ИнформМед, 2013. 284 с. 17. Wallace John L.. Prostaglandins, NSAIDs, and Gastric Mucosal Protection: Why Doesn"t the Stomach Digest Itself? //Physiological Reviews Published. 2008 Vol. 88 no. 4, 1547-1565 18. Lanza F.L. Endoscopic studies of gastric and duodenal injury after the use of ibuprofen, aspirin and other NSAIDs // Am.J.Med.1984;7:19–24. 19. Roth S.H. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy: new avenues for safety // Clin.Interv.Aging. 2011; 6: 125-131. 20. Malfertheiner P., Megraud F., O"Morain C.A. European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report.// Gut. 2017; 66(1):6-30. 21. Балукова Е.В.НПВП-индуцированная гастропатия: от понимания механизмов развития к разработке стратегии профилактики и лечения // «Русс.мед.ж» №10 от 30.05.2017 стр. 697-702 22. Евсютина Ю.В. ,Трухманов А.С. Гастропатия, индуцированная НПВП, – современные представления о механизмах развития, лечении и профилактике //РМЖ «Медицинское обозрение». – 2014. -№31. С.-2214. 23. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Маев И.В., Баранская Е.К., Трухманов А.С., Лапина Т.Л. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивноязвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами //Росс.ж.гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2014.-№6.-С.89-94 24. Mo C., Sun G., Wang Y.Z. et al. PPI versus Histamine H2 Receptor Antagonists for Prevention of Upper Gastrointestinal Injury Associated with Low-Dose Aspirin:Systematic Review and Meta-analysis. //PLoS One. 2015;10(7): e0131558. 25. Stupnicki T., Dietrich K., Gonzalez-Carro P. et al. Efficacy and tolerability of pantoprazole compared with misoprostol for the prevention of NSAID-related gastrointestinal lesions and symptoms in rheumatic patients //Digestion. 2003;68(4):198–220. 26. Lai K., Lam S., Chu K. Lansoprazole for the prevention of recurrences of ulcer complication from long-term low-dose aspirin use //N.Engl.J.Med.2002;346: 2033–2038. 27. Tamura A., Murakami K., Kadota J. Prevalence of gastroduodenal ulcers/erosions in patients taking low-dose aspirin with either 15 mg/day of lansoprazole or 40 mg/day of famotidine: the OITA-GF study 2. // BMC Res Notes. 2013;6:116. 28. Scally B1, Emberson JR2, Spata E2, Reith C3, Davies K3, Halls H3, Holland L3, Wilson K3, Bhala N4, Hawkey C5, Hochberg M6, Hunt R7, Laine L8, Lanas A9, Patrono C10, Baigent C11.Effects of gastroprotectant drugs for the prevention and treatment of peptic ulcer disease and its complications: a meta-analysis of randomised trials. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018 Apr;3(4):231-241. 29. Chan F.K., Kyaw M., Tanigawa T. et al. Similar Efficacy of Proton-Pump Inhibitors vs H2-Receptor Antagonists in Reducing Risk of Upper Gastrointestinal Bleeding or Ulcers in High-Risk Users of Low-Dose Aspirin. Gastroenterology. 2017; 152 (1): 105-110 30. Abraham N.S., Hlatky M.A., Antman E.M., Bhatt D.L., Bjorkman D.J., Clark C.B., Furberg C.D., Johnson D.A., Kahi C.J., Laine L., Mahaffey K.W., Quigley E.M., Scheiman J., Sperling L.S., Tomaselli G.F. ACCF/ACG/AHA. ACCF/ACG/AHA 2010 expert consensus document on the concomitant use of proton pump inhibitors and thienopyridines: a focused update of the ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use. Am J Gastroenterol. 2010;15:2533–2549. 31. Koch M., Dezi A., Ferrario F., Capurso I. Prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastrointestinal mucosal injury. A meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Arch Intern Med. 1996;15:2321–2332. 32. Szabó I.L., Mátics R., Hegyi P., Garami A., Illés A., Sarlós P., Bajor J., Szűcs A., Mosztbacher D., Márta K., Szemes K., Csekő K., Kővári B., Rumbus Z., Vincze Á. PPIs Prevent Aspirin-Induced Gastrointestinal Bleeding Better than H2RAs. A Systematic Review and Meta-analysis // J Gastrointestin Liver Dis. 2017, 26 (4): 395-402. 33. Chen W.C., Li Y.D., Chiang P.H., Tsay F.W., Chan H.H., Tsai W.L., Tsai T.J., Wang E.M., Lai K.H. Comparison of proton pump inhibitor and histamine-2 receptor antagonist in the prevention of recurrent peptic ulcers/erosions in long-term low-dose aspirin users: a retrospective cohort study. //Biomed Res Int. 2014; 2014:693567. 34. Tuskey A., Peura D. The use of H2 antagonists in treating and preventing NSAID-induced mucosal damage // Arthritis Res. Ther. 2013;15(Suppl. 3):S6. 35. Rostom A, Dube C, Wells G, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, McGowan J. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. // Cochrane Database Syst Rev. 2002;15:CD002296. 36. Liu J, Sun D, He J, Yang C, Hu T, Zhang L, Cao H, Tong AP, Song X, Xie Y, He G, Guo G, Luo Y, Cheng P, Zheng Y.Gastroprotective effects of several H2RAs on ibuprofen-induced gastric ulcer in rats. Life Sci. 2016 Mar 15;149:65-71. 37. Лазебник Л. Б., Дроздов В. Н., Ким В. А. Эффективность фамотидина в профилактике НПВП-гастропатий результаты российского многоцентрового исследования заслон-i (защита слизистой оболочки желудка от нестероидных противовоспалительных препаратов). Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009.-№2. – с.3-9 38. Eom C.S., Park S.M., Myung S.K., Yun J.M., Ahn J.S. Use of acid-suppressive drugs and risk of fracture: a meta-analysis of observational studies. // Ann Fam Med. 2011;15:257–267. 39. Rodriguez L.A, Ruigomez A., Wallander M.A., Johansson S. Acid-suppressive drugs and community-acquired pneumonia. // Epidemiology. 2009;15:800–806 40. Jayatilaka S., Shakov R., Eddi R., Bakaj G., Baddoura W.J., DeBari V.A. Clostridium difficile infection in an urban medical center: five-year analysis of infection rates among adult admissions and association with the use of proton pump inhibitors. //Ann Clin Lab Sci. 2007;15:241–247. 41. Lems WF1, Kuipers EJ.. //Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154(45):A2663. 42. Wen L. Upper Gastrointestinal Complications and Cardiovascular/ Gastrointestinal Risk Calculator in Patients with Myocardial Infarction Treated with Aspirin // Chin Med J (Engl). 2017;130(16):1909-1913. 43. Gralnek I.M., Dumonceau J.M., Kuipers E.J. et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. //Endoscopy. 2015;47:a1–a46. 44. Карасёва Г.А. НПВП-индуцированная гастропатия: от понимания механизмов развития к разработке стратегии профилактики и лечения //Медицинские новости. – 2012. – №8. – С. 21-26. 45. Tsai YW, Wen YW, Huang WF, Chen PF, Kuo KN, Hsiao FY. Cardiovascular and gastrointestinal events of three antiplatelet therapies: clopidogrel, clopidogrel plus proton-pump inhibitors, and aspirin plus proton-pump inhibitors in patients with previous gastrointestinal bleeding.//J Gastroenterol. 2011 Jan;46(1):39-45. 46. Lanas Á. Advances in gastrointestinal bleeding. // Gastroenterol Hepatol. 2016 Sep;39 Suppl 1:53-61. 47. Radaelli F., Paggi S., Terruzzi V. et al. Management of warfarin-associated coagulopathy in patients with acute gastrointestinal bleeding: a cross-sectional physician survey of current practice. //Dig Liver Dis. 2011;43:444–447. 48. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Роль и место антацидов в современных алгоритмах терапии кислотозависимых заболеваний //Фарматека. - 2013. - № 2. - С. 66–72. 49. Wongrakpanich S.,Wongrakpanich A., Melhado K., Rangaswam J. A Comprehensive Review of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug Use in The Elderly //Aging Dis. 2018; 9(1): 143–150. 50. Hunt R., B Lazebnik L., C Marakhouski Y., Manuc M., Gn R., S Aye K., S Bordin D., V Bakulina N., S Iskakov B., A Khamraev A., M Stepanov Y., Ally R., Garg A. International Consensus on Guiding Recommendations for Management of Patients with Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs Induced Gastropathy-ICON-G. //Euroasian J Hepatogastroenterol. 2018 Jul-Dec;8(2):148-160. 51. Chan FKL1, Ching JYL2, Tse YK2, Lam K2, Wong GLH2, Ng SC2, Lee V3, Au KWL4, Cheong PK2, Suen BY4, Chan H2, Kee KM2, Lo A2, Wong VWS2, Wu JCY2, Kyaw MH2. Gastrointestinal safety of celecoxib versus naproxen in patients with cardiothrombotic diseases and arthritis after upper gastrointestinal bleeding (CONCERN): an industry-independent, double-blind, double-dummy, randomised trial. Lancet. 2017 Jun 17;389(10087):2375-2382. 52. Лазебник Л.Б. , Ткаченко Е.В., Абдулхаков Р.А., Бордин Д.С., Гриневич В.Б., Минушкин О.Н., Пасечников В.Д., Радченко В.Г., Рустамов М.Н., Сайфутдинов Р.Г., Самсонов А.А.,Сарсенбаева А.С., Ситкин С.И., Старостин Б.Д.. Яковенко Э.П. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний. Хронический гастрит //Вестник практического врача. Спецвыпуск. – 2013. - №3. С. 12-14.] 53. Fletcher E.H., Johnston D.E., Fisher C.R., et al. Systematic review: Helicobacter pylori and the risk of upper gastrointestinal bleeding risk in patients taking aspirin. //Aliment Pharmacol. Ther. 2010;32:831–39. 54. Freedberg DE, Kim LS, Yang YX. The risks and benefits of long-term use of proton pump inhibitors: expert review and best practice advice from the American Gastroenterological Association. // Gastroenterology. 2017;152(4):706–715. 55. Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. //Am J Gastroenterol. 2012;107(3):345–361. 56. Takeuchi К. Pathogenesis of NSAID-induced gastric damage: Importance of cyclooxygenase inhibition and gastric hypermotility //World J Gastroenterol.2012; 18:2147–2160. 57. Inger L. Meek, Mart A.F.J. van de Laar, and Harald E. Vonkeman* Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs: An Overview of Cardiovascular Risks //Pharmaceuticals (Basel). 2010 Jul; 3(7): 2146–2162. 58. Xue W.Q., Cai Y.X., Liu J., Zhang B. Acute -elevation Myocardial Infarction after Upper Gastrointestinal Bleeding: A Clinical Dilemma of Antiplatelet Therapy. //Chin Med J (Engl). 2018 Feb 5;131(3):370-371. 59. Valkhoff V.E., Sturkenboom M.C., Kuipers E.J. Risk factors for gastrointestinal bleeding associated with low-dose aspirin. //Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2012;26 (2):125-40. 60. Beales I. Recent advances in the management of peptic ulcer bleeding. F1000Res. 2017 Sep 27;6:1763. 61. Zullo A., Hassan C., Radaelli F. Gastrointestinal endoscopy in patients on anticoagulant therapy and antiplatelet agents. Ann Gastroenterol. 2017;30(1):7-14. 62. Zingler G., Hermann B., Fischer T., Herdegen T. Cardiovascular adverse events by non-steroidal anti-inflammatory drugs: when the benefits outweigh the risks. //Expert Rev Clin Pharmacol. 2016;8:1-14. 63. Chen Mo., Gang Sun., Ming-Liang Lu. Et al. Proton pump inhibitors in prevention of low-dose aspirin-associated upper gastrointestinal injuries //World J Gastroenterol. 2015;21(17): 5382-92. 64. Scheiman J.M., Hindley C.E. Strategies to optimize treatment with NSAIDs in patients at risk for gastrointestinal and cardiovascular adverse events //Clin Ther. 2010;32(4):667-77.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Искаков Бауржан Самикович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2 АО «Национальный медицинский университет», заместитель Председателя Национальной Ассоциации гастроэнтерологов Республики Казахстан, врач терапевт высшей квалификационной категории.
2. Бектаева Роза Рахимовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии и нутрицологии НАО «Медицинский университет Астана», Председатель Национальной Ассоциации гастроэнтерологов Республики Казахстан, врач терапевт высшей квалификационной категории;
3. Алдашева Жанна Ахметовна - кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии, нутрицологии с курсом геронтологии
4. Алдиярова Малика Абдулжаппаровна - кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и сестринского дела НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет», врач гастроэнтеролог высшей квалификационной категории; АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»;
5. Макалкина Лариса Геннадиевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры НАО «Медицинский университет Астана».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

1. Шипулин Вадим Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины №1 Национального медицинского университета им.А.А.Богомольца, г. Киев, Украина;
2. Бимбетов Бахытжан Рыскулович - доктор медицинских наук, профессор, гепатолог РГП на ПХВ «Медицинский центр Управления делами Президента Республика Казахстан».

пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

НПВП-гастропатия – это болезнь желудка, вызванная длительным бесконтрольным лечением противовоспалительными препаратами в таблетках, мазях, гелях. О масштабах проблемы говорит то, что в мире лекарствами с НПВП от боли в мышцах и суставах пользуются более 20% людей старше 65 лет.

И эта цифра относится только к статистическим, т. е. рецептурным лекарствам. А сколько противовоспалительных средств от боли принимают без рецепта врача не знает даже статистика. Но есть данные, что без рецепта НПВП используют в 7 раз чаще, чем это делают по назначению доктора.

Тема представляется актуальной еще потому, что дачные работы в разгаре, а милые женщины, в своем стремлении к совершенству в доме и на грядках, иногда злоупотребляют противовоспалительными мазями.

Причины и механизм НПВС-гастропатии

В последние годы установлено, что при приеме любых НПВП средств в эпителии желудка происходят патологические изменения, которые вызывают появление клинических симптомов гастрита.

Это заболевание относится к химическим или медикаментозным гастритам. НПВП (НПВС) гастропатия – актуальная проблема, возникшая из-за широкого применения противовоспалительных нестероидных препаратов.

НПВП-гастропатию называют так по аббревиатуре названия лекарства – нестероидные противовоспалительные препараты или средства. В последнем случае болезнь называется НПВС-гастропатия или NSAID gastropathy, как называют эту болезнь англоязычные врачи.

Этими терминами обозначают целый комплекс патологических изменений внутреннего эпителия желудка, который возникает под действием НПВП. Проблема этой болезни заключается в позднем распознавании.

Заболевания желудка привычно связываются с приемом лекарств внутрь. Считается, что местное применение мазей для наружного употребления не причиняет вреда организму.

Средства действительно безопасны, то только, если применяются без нарушения инструкции по применению. Длительное использование противовоспалительных мазей без назначения врача и без медицинского контроля способно спровоцировать патологию желудка.

Это означает, что активные компоненты препарата попадают, все-таки, в кровь и влияют на процессы в организме. Снижается выработка в желудке слизи, бикарбонатов. Это способствует повышению кислотности, появлению ульцерогенеза.

Причем, больные не связывают эти два явления, а продолжают мазать больные коленки и другие поврежденные части тела противовоспалительными мазями, усугубляя болезнь.

Какие мази содержат НПВП

Для лечения мышечных и суставных болей выпускается широкий список препаратов с различными действующими веществами, среди них:

* аспирин;

* диклофенак – Вольтарен, Диклофенак;

* ибупрофен – гель Нурофен, мазь Долгит;

* индометацин – Индовазин, Индометацин;

* пироксикам — Финалгель;

* нимесулид — Найз;

* кетопрофен – Кетонал, Фастум.

Почему употребление мазей с НПВП может разрушить желудок
Все виды лекарств, содержащих НПВП, действуют сходным образом. Они подавляют активность циклооксигеназ (ЦОГ) – ферментов, необходимых при воспалительных и восстановительных (регенерационных) процессах.

Подавление активности этих ферментов уменьшает продукцию факторов воспаления, из-за чего и происходит уменьшение воспаления, исчезновение красноты, отечности вокруг воспаленного сустава или мышцы.

Но этот же механизм подавления активности циклооксигеназ негативно сказывается на пищеварительном тракте, где эти ферменты необходимы для постоянно происходящих процессов регенерации эпителиальной оболочки, выстилающей органы пищеварительной системы.

При нехватке циклооксигеназы, а именно ЦОГ 1, возникают повреждения, изъязвления слизистой. У больного при этом появляются клинические симптомы, напоминающие гастрит в острой форме.

В чем сложность диагностики

Сложность обнаружения причины подобных болей в том, что применяя мазь без назначения врача, нарушая инструкцию, человек, страдающий болью в суставах, иногда:

* уверен, что мазь не проникает в желудок, следовательно, не приносит вред;

* опасными считает мази с гормональными компонентами, а если этот компонент в составе отсутствует, то инструкцию не читает или читает невнимательно.

Ошибка, которая чревата язвой желудка, внутренним кровотечением из кишечника со смертельным исходом в том, что больной не придает значения инструкции по применению, не представляет в полной мере опасности:

* длительного бесконтрольного лечения НПВП мазями и гелями;

* обработки большой площади кожи;

* наложении мази под повязку.

Все перечисленные нарушения применения НПВП мази провоцируют появление системных эффектов, которые проявляются поражениями внутренних органов при проникновении действующих компонентов в кровь.

Особо хочу отметить опасность прогревающих компрессов с использованием противовоспалительных мазей. Конечно, если вдруг после трудового подвига на грядках разболелась спина, то ее обязательно нужно лечить. И в том числе прогревающими компрессами, НПВП мазями, теплыми шарфами.

Нельзя использовать мазь ежедневно. Нельзя вводить применение НПВП мази в привычку, вроде утреннего кофе. Мазь разрешается использовать короткое время, согласно инструкции. А если не помогает, то лечение мазью прекращают и обязательно показываются доктору.

Симптомы НПВС-гастропатии

К симптомам НПВП индуцированной гастропатии относятся:

* тошнота, отсутствие аппетита, рвота;

* нарушение, отсутствие вкуса пищи;

* боль в животе;

* вздутие, метеоризм;

* острый колит;

* обострение имеющихся заболеваний кишечника.

Косвенными признаками развивающейся язвы желудка может быть внезапная потеря веса, отсутствие аппетита, анемия, головокружение при резком вставании.

Нужно знать еще и то, какие симптомы указывают на возможную внезапную перфорацию желудка, к ним относятся:

* слабость;

* потливость;

* бледная кожа;

Особенности болезни

Особенности НПВС-гастропатии в том, что тяжесть симптомов не всегда соответствует действительному состоянию слизистой желудка. Тяжелые желудочные расстройства могут возникать при практически не измененной слизистой. И наоборот, симптомы патологии слизистой могут полностью отсутствовать, а патология может быть весьма выраженной и угрожать больному язвой и перфорацией.

Симптомы НПВС-гастропатии проявляются далеко не у всех больных. В 50% случаев патология слизистой желудка развивается постепенно, проявляясь сразу опаснейшим признаком – внутренним кровотечением желудка, двенадцатиперстной кишки.

Такое состояние, появляясь внезапно, действительно угрожает жизни. Эрозии и язвы образуются не только в желудке. Под удар попадает слизистая любого участка пищеварительного тракта.

Но чаще всего, все же, поражается верхняя часть пищеварительной системы у лиц пожилого возраста.

Кто состоит в группе риска

В группе риска:

* пожилые;

* лица, страдающие язвой пищеварительного тракта любого отдела;

* злоупотребляющие курением, алкоголем;

* инфицированные бактерией Helicobacter pylori.

Увеличивается риск НПВП-гастропатии при длительности лечения, превышающей 3 месяца. Вероятность поражения желудка увеличивается, если лечение НПВП сочетается с приемом антикоагулянтов, глюкокортикостероидов.

Из всех перечисленных рисков развития НПВС-гастропатии первоочередное значение имеет длительность применения мази или таблеток без назначения врача. Решающее значение для возникновения эрозивно-язвенных поражений желудка имеет такой фактор риска, как высокая дозировка лекарства.

Превысить дозировку мази больной может, если:

* обрабатывает площадь больше, чем болезненный участок;

* наносит мазь чаще, чем это указывается в инструкции;

* пользуется мазью ежедневно дольше 3 месяцев;

* использует средство годами, хотя и не ежедневно;

* использует мазь, как основу для компресса – покрывает обработанный участок пленкой или вощеной бумагой, утепляет, оставляет на всю ночь.

Последнее особенно опасно.

Статистика

Чаще всего используют мази и таблетки с НПВП больные остеоартритом, ревматоидным артритом. У больных этой группы, проходивших лечение дольше 3 месяцев, язва желудка

встречается в 25% случаев, двенадцатиперстной кишки – в 10% случаев.

В США, где по этому заболеванию ведется точная статистика, от НПВС гастропатии умирает ежегодно 7 тыс. человек, а госпитализируется 70 тыс.

Как лечить НПВС-гастропатию

Это заболевание вызывает внезапное кровотечение, и сердечный коллапс, если больному не оказать своевременно помощь. Предположить у себя НПВС-гастропатию и пройти обследование у гастроэнтеролога должен каждый человек, который длительно лечится НПВП в таблетках или мазах.

Чтобы не допустить образования и перфорации язвы в пищеварительном тракте, при появлении симптомов этого заболевания необходимо прекратить прием НПВП. Если сделать это своевременно, то даже такой простой меры может оказаться достаточно, чтобы восстановить функции желудка.

Если же симптомы НПВС гастропатии не исчезают после отмены препарата, то следует показаться доктору, который назначит лечение НПВС гастропатии и укажет меры профилактики этого состояния.

Для лечения доктор может назначить Циметидин, Ранитидин, Омепразол, Маалокс, Ренни. А для профилактики НПВС гастропатии любые лекарственные формы, содержащие противовоспалительные средства, можно принимать, только следуя рекомендациям доктора, не нарушая инструкции по применению.

Предлагаю, дорогие читатели, дополнительно посмотреть познавательное видео по вопросу причин и профилактики НПВП гастропатии .

Здоровья всем!

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) обладают уникальным сочетанием свойств: аналгетического, противовоспалительного, жаропонижающего и дезагрегантного, что обусловливает их чрезвычайно широкое применение во всех областях медицины. Согласно

А. С. Свинцицкий, д. м. н., профессор; О. Г. Пузанова, к. м. н., ассистент; кафедра госпитальной терапии № 2 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца, г. Киев

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) обладают уникальным сочетанием свойств: аналгетического, противовоспалительного, жаропонижающего и дезагрегантного, что обусловливает их чрезвычайно широкое применение во всех областях медицины.

Согласно определению научной группы ВОЗ по принципам доклинических испытаний безопасности лекарственных веществ (1967), лекарством, лекарственным средством (ЛС), называется любое вещество или продукт, употребляемый или предполагаемый к употреблению для благоприятного влияния на физиологическую систему или для исследования патологического состояния принимающего его лица. Побочными действиями ЛС называются вредные, нежелательные эффекты, наблюдаемые при обычно применяемых дозах. Условно к побочным эффектам группы А относят достаточно частые побочные действия, являющиеся результатом фармакологического действия ЛС; они известны еще до поступления их в аптечную сеть, поскольку изучаются и воспроизводятся в эксперименте; они дозозависимы и потому могут быть предотвращены при индивидуальном подборе дозы. Побочные действия группы Б (более редкие и не зависят от дозы) объясняются индивидуальной генетически или иммунологически обусловленной реакцией пациента на ЛС. Как известно, безопасных лекарств не существует, но НПВС занимают особое место - как наиболее часто применяемые и лидирующие по частоте побочных эффектов (группа А). Более 30 млн. человек в мире ежедневно принимают НПВС, причем в 2/3 случаев - без назначения и контроля врача. Сообщается о ежегодном росте числа госпитализаций и смертей, связанных с осложнениями НПВС-терапии, возрастают экономические затраты на их лечение. Так, до 60% госпитализированных с желудочными кровотечениями указывают на предшествующий прием НПВС. Медико-социальная значимость проблемы такова, что ревматологи часто называют НПВС-гастропатию «второй ревматической болезнью».

Усилиями врачей, пациентов, государственных и общественных деятелей в январе 2000 года в Женеве была организована Всемирная декада костно-суставных заболеваний (The Bone and Joint Decade 2000-2010), призванная привлечь внимание общественности к этой проблеме. В Токийском манифесте 19 апреля 2002 года ревматологи поставили своей целью «снижение бремени патологии костей и суставов для общества», было предусмотрено и расширение исследований в этой области. Создание новых противовоспалительных ЛС ориентировано не столько на повышение эффективности, сколько на большую их безопасность. В нашей стране ситуация особенно драматична - именно НПВС являются причиной половины всех осложнений фармакотерапии, в абсолютном большинстве случаев это касается поражений желудочно-кишечного тракта.

Суть понятия «НПВС-гастропатия»

Предложенным в 1986 году S. H. Roth термином NSAID-gastropathy (НПВС-гастропатия) в мире принято обозначать эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны (ГДЗ), связанные с приемом этих препаратов и имеющие характерную клинико-эндоскопическую картину. Критерии диагностики НПВС-гастропатии разработаны сотрудниками Московского НИИ ревматологии (В. А. Насонова, 1991). Специфические особенности этих поражений - появление на фоне применения НПВС острых, обычно множественных гастродуоденальных эрозий и/или язв с преимущественной локализацией в антральном отделе желудка; отсутствие локального воспаления и гистологических признаков гастрита; мало- или асимптомное течение и частая манифестация осложнением (до 60% - кровотечением, реже - перфорацией язвы, стенозом привратника); склонность язв к заживлению при отмене НПВС.

Согласно МКБ-10 диагноз следует формулировать следующим образом, например: «НПВС-гастропатия: язва желудка, осложненная кровотечением» (Y 45.8, K 25, K 92). Литературные указания на НПВС-индуцированные или НПВС-ассоциированные гастродуоденальные эрозии и язвы, строго говоря, не являются синонимами термина НПВС-гастропатия. НПВС - этиологический фактор именно заболевания НПВС-гастропатии, однако у пациентов с язвенной болезнью с непроведенной или неэффективной эрадикацией хеликобактерной инфекции возникновение эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны (ГДЗ) во время НПВС-терапии обычно трактуется как обострение язвенной болезни. Как показали зарубежные исследования, НПВС не влияют на степень обсеменения H. pylori слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, на активность и степень воспаления при H. pylori-индуцированном гастрите, но могут вызывать обострение язвенной болезни (чаще кровотечение), чему способствуют их дезагрегационный эффект, усиление апоптоза, угнетение пролиферации. Ингибируя ангиогенез, все НПВС (независимо от ЦОГ-селективности) замедляют заживление пептических язв.

Безопасность противоревматической терапии

Сотрудники кафедры госпитальной терапии №2 НМУ (заведующий - профессор А. С. Свинцицкий) изучают проблему безопасности противоревматической терапии в течение 20 последних лет. Анализ литературы и наши собственные наблюдения показывают, что наиболее частыми ошибками практических врачей являются попытки клинической, а не эндоскопической оценки переносимости НПВС-терапии, широкое назначение НПВС без учета риск-факторов, их побочных действий, а также заведомо неэффективные профилактические меры и средства (применение НПВС в свечах, инъекциях, кишечнорастворимых таблетках; прием антацидов, блокаторов Н2-рецепторов гистамина, сукралфата и других гастропротекторов; прием НПВС после еды, запивание их молоком и пр.). Нередко и в научных статьях гастротоксичность НПВС описывается как появление или обострение гастрита, диспептических явлений и т.п. Нелишним поэтому будет напоминание о том, что асимптомность - характерный признак (критерий) 70-82% НПВС-гастропатий, объясняемый неспецифическим обезболивающим и противовоспалительным эффектом этих ЛС, и никакой самый тщательный расспрос и клиническое обследование пациента не заменяют эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). К сожалению, невозможно рекомендовать конкретные сроки проведения ЭГДС и количество таких исследований в течение НПВС-терапии. На клинической базе нашей кафедры ЭГДС проводится до назначения НПВС (при отсутствии противопоказаний) и в процессе лечения - сроки диктуются задачами исследования, а иногда обусловлены появлением диспепсии. Мы подтвердили слабую корреляцию клинических симптомов (тошнота, тяжесть в эпигастрии, изжога, боль в животе) и эндоскопической картины. По нашим данным, диспептические жалобы отмечались у 23% больных остеоартрозом (из 155), которые в связи с обострением и резистентностью синовита регулярно в течение 2,5-3 недель принимали «безопасные» НПВС (мелоксикам, ибупрофен, диклофенак), но лишь у половины из них при ЭГДС выявлены гастродуоденальные эрозии и/или язвы. Общая частота появления острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ достигла 35%, а собственно язвенные дефекты наблюдались у 12% обследованных. «Симптоматическими» были, как правило, поражения пилорического канала, 71% НПВС-гастропатий не имели клинических проявлений.

Патогенез НПВС-гастропатий

Современные представления о патогенезе НПВС-гастропатий базируются на циклооксигеназной (ЦОГ, простагландинсинтетазной) концепции. Однако в течение нескольких первых дней НПВС-терапии значительная роль принадлежит местным повреждающим эффектам этих средств: будучи производными слабых органических кислот, большинство НПВС в кислой среде желудка не ионизированы и проникают через гидрофобные мембраны в цитозоль эпителиоцитов, вызывают появление эрозий и даже неглубоких язв, преимущественно верхних отделов желудка. В то же время слизистая оболочка начинает приспосабливаться к локальным повреждающим влияниям - феномен адаптации описан для препаратов с коротким периодом полувыведения (диклофенак, ибупрофен): его опосредуют не простагландины, а ростовые факторы, и вследствие адаптации ранние НПВС-гастропатии (эрозии) склонны к спонтанному заживлению даже при продолжении приема НПВС. По нашим данным (О. Г. Пузанова, 2001), частота развития эрозивно-язвенных поражений, выявленных при ЭГДС на 4-5-й день и на 3-й неделе НПВС-терапии у больных остеоартрозом, одинакова (соответственно 19% и 18%). Нами отмечено преимущественное поражение проксимальных отделов желудка на первой неделе исследования и дальнейшее перемещение поражений в антральный отдел. При продолжении НПВС-терапии мы наблюдали эпителизацию 76% эрозий (преимущественно субкардиальной локализации), тогда как антральные поражения либо не претерпевали существенных изменений (14% всех эрозий), либо трансформировались в язвы (10%), вдвое, с 22 до 45%, увеличилась доля язв в структурах НПВС-гастропатий. Изучение ранней адаптации представляется важным в связи со следующими данными: при ее отсутствии возможно повышение риска развития желудочного кровотечения.

Несколько отсроченное (у большинства людей, по сравнению с местными эффектами НПВС) угнетение синтеза простагландинов - основное, системное действие этих средств - наиболее выражено именно в антральном отделе желудка (А. С. Свинцицкий, 1991). Ингибируя конституциональную изоформу ЦОГ-1, НПВС вызывают более тяжелые гастродуоденальные поражения - эндоскопические и клинические язвы. Дефицит простагландина І2 ухудшает кровоток в стенке желудка, что следует считать чрезвычайно важным патогенетическим звеном НПВС-гастропатий. Снижение синтеза простагландина Е2 ведет к уменьшению секреции бикарбонатов и слизи, к повышению кислотопродукции, что усиливает дисбаланс факторов защиты и агрессии, способствует ульцерогенезу и объясняет определенный профилактический эффект мощных антисекреторных и гастропротекторных средств. Однако первично кислотозависимым заболеванием НПВС-гастропатию назвать нельзя. Вновь ссылаясь на собственные данные 2001 года, отметим, что зависимости частоты возникновения НПВС-гастропатий от исходной кислотообразующей функции желудка у больных остеоартрозом не отмечалось - эрозивно-язвенные поражения с одинаковой частотой (44%) выявлялись при гипер-, нормо- и гипоацидном состоянии. Ингибиция ЦОГ (синтез простагландинов) ведет к замедлению клеточной пролиферации, ионного транспорта, дестабилизации сульфгидрильных компонентов мембран клеток и лизосом, угнетает синтез поверхностно-активных фосфолипидов и цАМФ, активирует нейтрофилы. Эти процессы происходят во всех участках ГДЗ, но наиболее выражены в антральном отделе желудка, где более высокая плотность рецепторов простагландинов, поэтому излюбленной локализацией НПВС-гастропатий является антральная часть желудка. Наконец, происходит и так называемая вторичная адаптация ГДЗ к НПВС (феномен простагландиновой гастропротекции): через 3-4 месяца их регулярного приема риск НПВС-гастропатий существенно снижается.

Профилактика НПВС-гастропатий

Из представленного патогенеза понятно, что применение НПВС в ректальных свечах, инъекциях и кишечнорастворимых таблетках, топическая НПВС-терапия (аппликации мазей, кремов, гелей на пораженные суставы и т.п.) может быть эффективной профилактической мерой только относительно ранних НПВС-гастропатий. Говоря о снижении гастротоксичности путем комбинации НПВС с антацидами, антисекретантами и гастропротекторами, следует отметить, что эффективность сукральфата не превышает плацебо; антациды и Н2-блокаторы могут нивелировать угрожающие диспептические симптомы и угнетать становление механизмов адаптации желудка к местным повреждающим эффектам НПВС.

Данные масштабных контролированных исследований последних лет (ASTRONAUT, OMNIUM, MELISSA, SELECT, CLASS, VIGOR, IMPROVE, PAIN) подтверждают профилактическую эффективность следующего подхода при НПВС-терапии: выбор ЦОГ-2-ингибиторов или минимально токсичных традиционных НПВС (ибупрофен, диклофенак) в низких дозах, применение комбинации традиционных НПВС с синтетическим аналогом простагландинов (мизопростолом) или с любым ингибитором протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе.

Комбинированный препарат Артротек (в Украине не зарегистрирован) создавался для одновременного предупреждения системных и локальных эффектов НПВС - в нем мизопростол как мантия покрывает диклофенак в кишечнорастворимой оболочке. Разработанный нами и запатентованный (2001) способ профилактики НПВС-гастропатий учитывал специфику повреждающих эффектов препаратов на всех этапах применения: непродолжительный (4-5 дней) курс НПВС-терапии мы рекомендовали проводить диклофенаком в кишечнорастворимой форме или избирать парентеральный путь введения средства; при сохранении клинико-лабораторных признаков синовита для дальнейшего лечения целесообразна комбинация простой таблетированной формы диклофенака с мизопростолом или применение ЦОГ-2-селективного мелоксикама. Как представляется, кислотостойкое покрытие таблетки предупреждает местные повреждающие влияния НПВС; одновременно, несмотря на отсутствие непосредственного контакта диклофенака со слизистой оболочкой желудка, в ней происходят адаптационные процессы, вследствие чего возникшие эрозии склонны к заживлению, а дальнейший прием диклофенака в простой таблетированной форме не вызывает повреждений желудка (по крайней мере, проксимальных его отделов) вследствие местных повреждающих механизмов. С конца 1-й недели гастропротекцию обеспечивает мизопростол или ЦОГ-2-ингибитор.

Сравнительный анализ токсичности НПВС

Какие из НПВС можно считать сравнительно малотоксичными? Во-первых, химическая структура средств этой группы не позволяет предугадать их эффективность и токсичность. Кроме того, индивидуальность реакций на НПВС, очевидно, связана с наличием в организме многочисленных изоформ ЦОГ, особенностями рецепторов и т.п. Определенные надежды возлагались в свое время на ЦОГ-3-ингибитор - ацетаминофен (парацетамол), но выяснилось, что регулярное применение его в суточной дозе 2-3г сопровождается эрозивно-язвенной гастропатией (3,5% в год), что сопоставимо с обычными НПВС. Нецелесообразно также комбинировать парацетамол с НПВС (даже снижая дозу последнего) - гастротоксичность возрастает.

Во-вторых, следует помнить о периоде полувыведения средства и его ЦОГ-2-селективности - они не определяют эффективность, но влияют на токсичность. Так, НПВС с коротким периодом полувыведения (1-2 часа - ибупрофен, диклофенак) переносятся лучше индометацина, напроксена, пироксикама. Период полувыведения надо учитывать, определяя больному кратность приема НПВС, то же касается ретардных форм, более склонных к кумуляции и плохой переносимости. Эффективность ЦОГ-2-селективных ингибиторов (мелоксикам, нимесулид) и ЦОГ-2-специфических (или высокоселективных) коксибов не превышает таковую у традиционных НПВС (в адекватных дозах), а гастротоксичность их значительно ниже.

В-третьих, эффективность и безопасность НПВС зависят от дозы: эффект максимален при применении рекомендованных доз, а токсичность существенно возрастает при попытке увеличить дозу для повышения эффективности. Исследования последних лет демонстрируют наилучшую среди традиционных НПВС толерантность к ибупрофену, в т.ч. у маленьких детей, даже при передозировке. Вопрос высокой дозы НПВС иногда принципиален - например, острый подагрический артрит требует не постепенного наращивания доз НПВС, а максимальной первоначальной дозы (как известно, в таком случае отдается предпочтение нимесулиду и не показан ибупрофен).

Риск-факторы НПВС-гастропатий

Чрезвычайно важен тщательный расспрос и обследование пациента перед назначением НПВС-терапии, информирование его об особенностях побочных действий препаратов. Первичная профилактика НПВС-гастропатий с учетом наличия и значимости риск-факторов - наиболее рациональная тактика врача. Результатом такого подхода является более чем 40% редукция гастроинтестинальных эффектов этих лекарств.

Риск-факторы НПВС-гастропатии разделены на установленные и возможные (Е. Л. Насонов, 2000).

К установленным риск-факторам относятся:

• пожилой возраст;
• гастродуоденальные язвы или желудочно-кишечные кровотечения, прочие гастроэнтерологические болезни в анамнезе;
• сопутствующие заболевания и синдромы (артериальная гипертензия, сердечная, печеночная, почечная недостаточность) и их лечение (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики);
• совместный с НПВС прием антикоагулянтов, глюкокортикоидов или других НПВС (кроме низких доз ацетилсалициловой кислоты);
• прием высоких доз НПВС;
• длительность НПВС-терапии менее 3 месяцев;
• применение НПВС с длительным периодом полувыведения и ЦОГ-2-неселективных.

К возможным риск-факторам НПВС-гастропатий относятся:

• наличие ревматоидного артрита;
• женский пол;
• курение;
• употребление алкоголя;
• инфекция Helicobacter pylori (дискутабельно).

Понятно, что для снижения гастротоксичности НПВС нужно модифицировать образ жизни пациента (отказ от алкоголя, курения) и по возможности корригировать прием НПВС и сопутствующую терапию.

Согласно рекомендациям Американской ревматологической ассоциации (2002), низкий риск НПВС-гастропатий имеют лишь пациенты без единого установленного риск-фактора, при наличии показаний допускается назначение им традиционных неселективных НПВС. При выявлении хотя бы одного риск-фактора вероятность развития НПВС-гастропатии оценивается как умеренная, в этом случае следует отдать предпочтение ЦОГ-2-ингибитору. Наконец, риск НПВС-гастропатии высок у больных с двумя риск-факторами или с одним из четырех тяжелых (выделено подчеркиванием). Так, в случае отягощенного язвенного анамнеза или у пациента пожилого возраста при необходимости применения НПВС надо комбинировать ЦОГ-2-ингибитор с ИПП. Надо помнить о том, что у пожилых пациентов чрезвычайно легко возникают токсические эффекты НПВС, осложненные НПВС-индуцированные желудочные кровотечения, острая почечная недостаточность и неврологические осложнения (головные боли, головокружение, деперсонализация). НПВС-терапия в пожилом возрасте должна назначаться по строгим показаниям. Крайне нежелателен индометацин (бывший золотой стандарт НПВС) - его в настоящее время назначают лишь молодым пациентам, обычно при спондилоартритах.

Безопасность НПВС-терапии при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (при ССЗ)

Несколько более сложен вопрос безопасности НПВС-терапии в случае сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. В исследовании VIGOR показана высокая частота (42% в год) тромбоэмболических кардиоваскулярных событий при применении рофекоксиба (1,67%) в сравнении с напроксеном (0,7%). Теоретически предпосылка повышения риска тромбозов при лечении ЦОГ-2-ингибиторами (коксибами) такова: селективное ингибирование ЦОГ-2 не сохраняет синтез простациклина и не угнетает синтез тромбоксана А2. Предложена такая тактика: при наличии риска сосудистых тромботических осложнений терапия ЦОГ-2-ингибиторами должна быть дополнена аспирином в низкой дозе. Следует помнить, что ибупрофен и индометацин снижают дезагрегантную активность ацетилсалициловой кислоты, а диклофенак, рофекоксиб и парацетамол не угнетают ее. Более поздние исследования, в частности IMPROVE, не показали повышения частоты тромбозов при приеме ЦОГ-2-ингибиторов в сравнении с другими неселективными НПВС (кроме напроксена), поэтому результаты VIGOR, вероятно, следует рассматривать в плане перспектив использования дезагрегантных свойств напроксена.

Хеликобактерная инфекция и НПВС

Вопрос о целесообразности или нецелесообразности эрадикации хеликобактерной инфекции в плане профилактики и лечения НПВС-гастропатии остается открытым. Согласно Маастрихтскому консенсусу 2-2000, она не обязательна, а желательна перед планируемой НПВС-терапией. Это положение касалось длительной НПВС-терапии, а наиболее токсичен прием НПВС до месяца. Кроме того, в большинстве случаев пациенты ревматологов (больные остеоартрозом) нацеливаются врачом на недлительные курсы НПВС, учитывая хондротоксичность основных средств этой группы. Наконец, в схемах эрадикации, оказавшихся профилактически эффективными в плане НПВС-гастропатий, использовались препараты висмута, который способен к кумуляции в слизистой оболочке желудка и стимуляции синтеза в ней простагландинов.

По нашим данным, появление диспептических расстройств в ходе трехнедельной НПВС-терапии не зависит от Нр-статуса: среди больных остеоартрозом без язвенной болезни в анамнезе частота НПВС-ассоциированной диспепсии составила 26% у Нр-позитивных и 19% у Нр-негативных обследованных. С одинаковой частотой выявлялись и собственно НПВС-гастропатии - у 41% и 36%, причем частота язв была сопоставимой - 17% и 14%. Таким образом, негативный эффект сопутствующего хеликобактериоза на переносимость НПВС при их непродолжительном регулярном применении у пациентов с обострением остеоартроза не был подтвержден. Объяснить это можно возможным усилением синтеза простагландинов в Нр-инфицированной слизистой оболочке желудка, а также разнонаправленным влиянием лекарств и инфекции на процессы апоптоза и пролиферации в ней. Сложность взаимодействия этих двух факторов гастродуоденальной патологии требует дальнейшего изучения с учетом штаммов Нр, особенностей примененных НПВС и т.д. Отсутствие новых повреждений проксимальных отделов желудка после 4-5-го дня НПВС-терапии у Нр-инфицированных пациентов опровергает предположение о негативном влиянии сопутствующего хеликобактериоза на адаптацию слизистой оболочки к местным повреждающим эффектам НПВС.

Тактика ведения больных с НПВС-гастропатиями

Какова же тактика ведения больных с выявленными НПВС-гастропатиями? Ранние субкардиальные эрозии обычно не требуют отмены препаратов. В случае выявления язвенных поражений на любом этапе НПВС-терапии наиболее рациональны отмена НПВС или ингибитора ЦОГ-2 и назначение ИПП в стандартной дозе (в перспективе - мизопростола). Эти же средства применяют в том случае, когда прекратить прием НПВС не удается. При лечении НПВС-индуцированной диспепсии (при отсутствии гастропатии) допускается назначение ИПП в стандартной дозе (но не мизопростол - в первые 2 недели он часто вызывает абдоминальные боли, диарею, в таких случаях его разовую дозу 200 мкг уменьшают вдвое; а возникновение метроррагий у женщин в постменопаузе вынуждает отменить препарат). По нашим данным, 4-недельный прием мизопростола в суточной дозе 800 мкг на фоне отмены НПВС сопровождался заживлением 89% гастродуоденальных язв. Гастроинтестинальные осложнения терапии НПВС-гастропатий мизопростолом отмечены у 29% пациентов, метроррагия - у 11%. Выполнение пациентами рекомендаций по соблюдению лечебно-охранительного режима и диеты оказывалось достаточным для эффективного лечения антральных эрозий, в то время как заживление язв наблюдалось лишь в 67% случаев.

Приводим клинический случай, демонстрирующий длительное (1996-2003 гг.) наблюдение за пациенткой Р., 1951 года рождения. Показание к НПВС-терапии - первичный полиостеоартроз с поражением дистальных межфаланговых суставов кистей, коленных и голеностопных, I плюсне-фаланговых суставов, узелковой формы (узелки Гебердена) с быстро прогрессирующим течением, рентгенологическая стадия II, рецидивирующие синовиты (незначительно/умеренно выраженные, резистентные к парацетамолу), ФНС I стадии. Сопутствующая патология: хронический H. pylori-ассоциированный гастродуоденит, желчнокаменная болезнь (клиническая стадия), хронический калькулезный холецистит, мочекаменная болезнь, вторичный хронический пиелонефрит, ХПН 0 степени, артериальная гипертензия I стадии. На фоне недлительных курсовых приемов Вольтарена в суточной дозе 75 мг развились множественные асимптомные острые эрозии антрального отдела желудка, в связи с чем в 1999 году методика НПВС-терапии была изменена. При очередном обострении синовита наряду с НПВС рекомендован курс мелоксикама 75 мг/сут. На 5-й день лечения была проведена плановая ЭГДС и выявлены множественные субкардиальные эрозии, зажившие при продолжении терапии мелоксикамом. В дальнейшем у больной наиболее безопасной оказалась разработанная нами вышеописанная методика последовательного приема кишечнорастворимого диклофенака с переходом с 5-го дня на мелоксикам. В феврале 2003 года по настоянию больной проведена эрадикация H. pylori (7-дневная тройная терапия - кларитромицин, амоксициллин, омепразол), эффективность ее подтверждена в апреле 2003 года дыхательным тестом (ДОВ=0,7‰). Попытка лечения диклофенаком в безопасной дозе (75 мг/сут) в сентябре 2003 года привела к развитию НПВС-гастропатии на 16-й день приема (острая поверхностная язва антрального отдела - диаметром 0,7 см). В настоящее время больная по-прежнему наблюдается нами, базисное лечение остеоартроза проводится хондроитин сульфатом, а краткие курсы НПВС-терапии - нимесулидом в сочетании с омепразолом.

Литература

1. А.С. Свинцицкий НПВП гастродуоденопатии у больных остеоартрозом: особенности диагностики, профилактики и лечения/ научно-практическая ревматология, 2002, №3, с. 26-31.
2. Избранные лекции по клинической ревматологии/ под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Вунчука, М., Медицина, 2001, 272 с.
3. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: руководство для практических врачей/ под общ. ред. В.А. Насоновой, Е.А. Насонова, М., Литтерра, 2003, 507 с.

________________________________________________________

НПВС-гастропатия (NSAID-gastropathy; термин, предложенный в 1986 году S. H. Roth) – это эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов и имеющие характерную клинико-эндоскопическую картину .

Клинические проявления НПВС-гастропатии представлены следующими симптомами: тошнота, иногда рвота, чувство тяжести и боль в эпигастрии, вздутие живота, анорексия и другие диспепсические расстройства.

Приблизительно у 50% больных, страдающих НПВС-гастропатией заболевание может протекать практически без симптомов . Такие жизненно опасные состояния, как язвеннно-эрозивные поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения могут быть первым и единственным признаком патологических изменений желудочно-кишечного тракта, что особенно актуально у пожилых больных. Более того, достаточно часто нестероидные противовоспалительные средства благодаря особенностям антипростагландиновой активности могут «маскировать» симптомы патологии желудочно-кишечного тракта, затрудняя тем самым постановку диагноза и лечение заболевания.

Для уяснения патогенеза НПВС-гастропатии необходимо предварительно рассмотреть механизм действия НПВС . Механизм действия НПВС одинаков для всех подгрупп препаратов и основывается на ингибировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ), играющего ключевую роль в синтезе метаболитов арахидоновой кислоты - простагландинов, обладающих провоспалительным эффектом и непосредственно участвующих в терморегуляции и формировании болевых ощущений. Угнетая указанный фермент, НПВС уменьшают проявления воспаления. Существует две изоформы ЦОГ – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 регулирует синтез простагландинов, обеспечивающих физиологическую активность желудочной слизи, тромбоцитов, почечного эпителия. ЦОГ-2 принимает участие в продукции простагландинов в зоне воспаления.

Одна из наиболее обоснованных точек зрения на патогенез НПВС-гастропатий состоит в том, что эти специфические осложнения терапии обусловлены неселективным подавлением синтеза простагландинов.

Патогенез НПВС-гастропатий базируется на двух концепциях :
(1) концепция местного повреждающего эффекта НПВС : будучи производными слабых органических кислот, большинство НПВС в кислой среде желудка не ионизированы и проникают через гидрофобные мембраны в цитозоль эпителиоцитов, вызывают появление эрозий и даже неглубоких язв, преимущественно верхних отделов желудка (данный механизм индуцироания гастропатии особенно актуален в течение нескольких первых дней НПВС-терапии);
(2) циклооксигеназная концепция (неселективное подавление синтеза простагландинов) : ингибируя конституциональную изоформу ЦОГ-1, НПВС вызывают дефицит простагландина І2, что приводит к ухудшению кровотока в стенке желудка; снижение синтеза простагландина Е2 ведет к уменьшению секреции бикарбонатов и слизи, к повышению кислотопродукции, что усиливает дисбаланс факторов защиты и агрессии, способствует ульцерогенезу (данный механизм имеет отсроченное развитие).

Учитывая вышеизложенное, становится понятным, что даже снижение дозы НПВС, переход на ректальный или парентеральный путь введения НПВС, а также использование препаратов, защищающих слизистую оболочку ЖКТ, не решает проблему риска НПВС-гастродуоденопатии , поскольку это результат не местной, а системной реакции организма.

Пояснение к п.(2) > Существует, как минимум, два изофермента циклооксигеназы, которые ингибируются НПВС. Первый изофермент - ЦОГ-1 - контролирует выработку простагландинов (ПГ), регулирующих целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, функцию тромбоцитов и почечный кровоток, а второй изофермент - ЦОГ-2 - учавствует в синтезе ПГ при воспалении. Причём ЦОГ-2 в нормальных условиях отсутствует, а образуется под действием некоторых тканевых факторов, инициирующих воспалительную реакцию (цитокины и другие). В связи с этим предпологается, что противовоспалительное действие НПВС обусловлено ингибированием ЦОГ-2, а их нежелательные реакции - ингибированием ЦОГ-1. Соотношение активности НПВС в плане блокирования ЦОГ-1/ЦОГ-2 позволяет судить об их потенциальной токсичности. Чем меньше эта величина, тем более селективен препарат в отношении ЦОГ-2 и, тем самым, менее токсичен. Например, для мелоксикама она состовляет 0,33, диклофенака - 2,2, теноксикама - 15, пироксикама - 33, индометацина - 107. Ингибиция ЦОГ (синтез простагландинов) также приводит к НПВС-гастропатии через замедление клеточной пролиферации, ионного транспорта, дестабилизации сульфгидрильных компонентов мембран клеток и лизосом, угнетение синтеза поверхностно-активных фосфолипидов и цАМФ, через активацию нейтрофилов. Эти процессы происходят во всех участках гастродуаденальной зоны, но наиболее выражены в антральном отделе желудка, где более высокая плотность рецепторов простагландинов, поэтому излюбленной локализацией НПВС-гастропатий является антральная часть желудка.

Критерии диагностики НПВС-гастропатии (НИИ ревматологии, Москова, В. А. Насонова совместно с сотрудниками, 1991) :
появление на фоне применения НПВС острых, обычно множественных гастродуоденальных эрозий и/или язв с преимущественной локализацией в антральном отделе желудка;
отсутствие локального воспаления и гистологических признаков гастрита;
малосимптомное или асимптомное течение и частая манифестация осложнением;
склонность язв к заживлению при отмене НПВС.

Факторы риска НПВС-гастропатий :
установленные факторы риска :
пожилой возраст;
гастродуоденальные язвы или желудочно-кишечные кровотечения, прочие гастроэнтерологические болезни в анамнезе;
сопутствующие заболевания и синдромы (артериальная гипертензия, сердечная, печеночная, почечная недостаточность) и их лечение (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики);
совместный с НПВС прием антикоагулянтов, глюкокортикоидов или других НПВС (кроме низких доз ацетилсалициловой кислоты);
прием высоких доз НПВС;
длительность НПВС-терапии менее 3 месяцев;
применение НПВС с длительным периодом полувыведения и ЦОГ-2-неселективных.
возможные факторы риска :
наличие ревматоидного артрита;
женский пол;
курение;
употребление алкоголя;
инфекция Helicobacter pylori (дискутабельно).

Считается, что НПВС не влияют на степень обсеменения H. pylori слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, на активность и степень воспаления при H. pylori-индуцированном гастрите, но могут вызывать обострение язвенной болезни. Все НПВС (независимо от ЦОГ-селективности) замедляют заживление пептических язв.

Степени риска развития НПВС-гастропатии :
низкий риск развития НПВС-гастропатии - имеют пациенты без единого установленного риск-фактора (допускается назначение им традиционных неселективных НПВС);
умеренный риск развития НПВС-гастропатии - имеют пациенты с хотя бы одним выявленным фактом риска (следует отдать предпочтение ЦОГ-2-ингибитору);
высокий риск развития НПВС-гастропатии – имеют пациенты с двумя факторами риска.

Риск возникновения гастроинтестинальных кровотечений достаточно высок как при целевом кратковременном, так и при длительном приеме НПВС. В то же время есть все основания полагать, что именно длительностью приема в наибольшей степени обусловлена основная опасность даже безрецептурных НПВС.

Алгоритм лечения НПВС-гастропатии :
решить вопрос о возможности отмены НПВС;
если такая возможность имеется, то должны назначаться ингибиторы протонной помпы (ИПП) в стандартных дозах или блокаторы Н2-рецепторов гистамина;
если отменить НПВС невозможно, назначают ИПП;
лечение продолжается от 4 до 8 недель и сочетается с проведением эрадикации Н. рylori по показаниям.

Ранние субкардиальные эрозии обычно не требуют отмены препаратов. В случае выявления язвенных поражений на любом этапе НПВС-терапии наиболее рациональны отмена НПВС или ингибитора ЦОГ-2 и назначение ИПП (омепразол, лансопразол) в стандартной дозе (в перспективе - мизопростола). Эти же средства применяют в том случае, когда прекратить прием НПВС не удается. При лечении НПВС-индуцированной диспепсии (при отсутствии гастропатии) допускается назначение ИПП в стандартной дозе (но не мизопростол так как в первые две недели он часто вызывает абдоминальные боли, диарею, в таких случаях его разовую дозу 200 мкг уменьшают вдвое; а возникновение метроррагий у женщин в постменопаузе вынуждает отменить препарат).

Профилактика НПВС-гастропатий

Профилактика ранних НПВС-гастропатий : применение НПВС в ректальных свечах, инъекциях и кишечнорастворимых таблетках, топическая НПВС-терапия (аппликации мазей, кремов, гелей на пораженные суставы и т.п.).

Профилактика НПВС-гастропатии по данным масштабных контролированных исследований :
выбор ЦОГ-2-ингибиторов;
или выбор минимально токсичных традиционных НПВС (ибупрофен, диклофенак) в низких дозах;
применение комбинации традиционных НПВС с синтетическим аналогом простагландинов (мизопростол);
или применение комбинации традиционных НПВС с любым ИПП в стандартной дозе.

При появлении или усугублении изжоги, боли в эпигастральной области, тошноты больным, принимающим НПВС, показана ЭГДС для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента, возможности дальнейшей терапии НПВС. Следует также учитывать, что соответствия между клиническими проявлениями НПВС-гастропатии и эндоскопическими «находками» не существует, поэтому эндоскопический контроль, особенно в ранние сроки лечения (первые 1–2 месяца), является обязательным и адекватным методом профилактики тяжелых осложнений.

Теги:
Описание для анонса:
Начало активности (дата): 25.06.2013 06:35:00
Кем создан (ID): 1