Впасти старші. Профілактика падінь у літніх людей

Для людини похилого віку падіння,
безпечне для молодих, може бути дуже
неприємною подією. Частина таких падінь
може закінчуватися летальним кінцем, серед
інших ускладнень можна назвати переломами
кісток, травми голови та пошкодження м'яких
тканин. Часто у людей похилого віку внаслідок падінь
формується «синдром остраху», який може
призводити до не менш сумних наслідків,
ніж результати фізичної травми. Страх падіння
є найчастішою причиною зниження
активності у людей похилого віку.

Чому здорові люди, що активно рухаються, рідко падають?

По-перше, завдяки
рефлекторного регулювання
рухів, правильною
роботі центрів рівноваги та
вестибулярного апарату.
По-друге, завдяки
гарного зору, який
дозволяє правильно
орієнтуватися в
навколишньому становищу та
обходити перешкоди.
Порушення хоча б одного з
перерахованих механізмів
збільшує ризик падіння.

Усі причини падінь у похилому віці можна розділити на дві групи.

Зовнішні причини, пов'язані з неправильною
організацією безпечного руху: незручна
взуття, погані окуляри, відсутність допоміжних
засобів пересування (тростини, ходунків); низька
безпеку житла.
Внутрішні причини, пов'язані з віковими
змінами опорно-рухового апарату, органу
зору та серцево-судинної системи.

Причини падіння людей похилого віку. Вікові зміни

Уповільнення реакції та
Порушення ходи
порушення координації
Слабкість м'язів
Зниження гостроти зору та
Запаморочення
сприйняття глибини
Захворювання (болі, обмеження
рухливості суглобів, м'язова
слабкість, порушення функції
ЦНС)
Фактори навколишнього оточення
Лікарські
засоби

Остеопороз – ризик переломів

Наслідки падінь

Переломи кісток
Травми голови
Ушкоджень м'яких
тканин
Формування
«синдрому страху»

Локалізація та особливості перебігу травм у людей похилого віку

Зап'ясті
Хребет
Зростання близько 6
тижнів та до 3-6
місяців
Переломи часто
безболісні.
Загоєння 4-
6 тижнів
Відновлення
повної активності
Для повного
відновлення
необхідно 1-2
року
Стегна
6-місячна втрата
рухливості, включаючи
госпіталізацію, операцію та
домашній спокій. 20% хворих
вмирають протягом року від
ускладнень. 20% з тих, що вижили
хворих будуть не здатні
жити без сторонньої допомоги та
постійно потребувати
амбулаторне лікування

На що треба звернути увагу:

Чи були випадки падіння раніше?
Якщо були, наскільки часті та передбачувані?
Чи не страждає пацієнт на епілепсію?
Чи є тахікардія у спокої чи порушення серцевого
ритму?
Скільки препаратів одночасно приймає
пацієнт (прийом 4-х і більше препаратів значно
збільшує ризик падіння)?
Наявність нещодавньої госпіталізації чи обмеження
рухової активності у найближчі 2 місяці.

Обстеження

Фізичне
обстеження має
включати оцінку життєво
важливих функцій ритм та частота пульсу,
артеріальний тиск,
Температура тіла.
При огляді голови та
шиї особлива увага
приділяють перевірці
гостроти зору, шумів
над сонними артеріями

Обстеження

Виявлення захворювань серцево-судинної системи
(аритмії та вади клапанного апарату)
оцінка розумових здібностей, а також
виявлення осередкових випадень сенсорних та
моторні функції.
«поштовхові проби», коли лікар штовхає пацієнта в
груди та спостерігає за реакцією відновлення
стійкого становища.
деформації та артиритичні зміни суглобів
нижніх кінцівок

Обстеження

Оцінка
функціонального
статусу:
як пацієнт піднімається
зі стільця, стоїть без
підтримки, ходить по
прямий і повертає
на ходу. Визначають
можливість пацієнта
самостійно взяти
предмет і піднятися з
статі.

Якщо пацієнт перебуває у вертикальному
положенні менше 4 годин на добу, не здатний
встати з стільця без допомоги рук, нестійкий у
вертикальному положенні, загальмований, з
тривалими періодами депресії,
необхідно пояснити родичам,
наскільки великий ризик падіння та травми у такого
пацієнта та необхідна стороння допомога
за його пересування. Потрібно докладно
розповісти, як таким пацієнтам правильно
організувати безпечний побут, щоб
максимально зменшити можливість травмування.

Диференційна діагностика

Е – Епілепсія
Т - Транзиторні порушення мозкового
кровообігу
А – Аритмії
П – напади, обумовлені синдромом
каротидного синусу

Синдром каротидного синусу

Приступи, що повторюються, з раптовим затьмаренням
свідомості, пов'язаної з певними рухами
голови та шиї, при цьому свідомість збережена, але
відсутня здатність до активних рухів
Через різке перегинання вестибулярних артерій на
тлі остеохондрозу
Порушення механорецепторів шиї, що призводить до
втрати м'язового тонусу при різких рухах
голови

Лікувальні заходи

Лікування інфекцій сечовидільної системи,
серцевої недостатності
Скасування провокуючих
падіння медикаментів
(транквілізаторів або
снодійних)
Заходи, що сприяють
збільшення рухливості
суглобів, що покращують
функції зовнішнього
дихання

Профілактика падінь

організація безпечного побуту та житла;
заняття гімнастикою для
збільшення сили м'язів
застосування лікарських
препаратів для зменшення
виразності запаморочення –
ня та лікування остеопорозу.

Побутові фактори

Обстановка
Насамперед, падіння часті у незнайомій
обстановці або при перестановці меблів, оскільки
люди похилого віку більше покладаються на вироблену
звичку, ніж зір. Переміщення у нову
обстановку може спричинити дезорієнтацію і навіть
сплутаність свідомості.

Побутові фактори

Ванна
Часто люди похилого віку падають
у ванній, позбавленій поручнів
або біля неї на слизькій підлозі.
Необхідно на дно ванни покласти гумовий
килимок з опуклим малюнком, що перешкоджає
ковзання. Важливо пояснити пацієнтові, що
необхідно спочатку наповнити ванну теплою водою, а
вже потім сідати в неї (коли це правило не
дотримується велика небезпека отримання опіків,
коли літня людина, перебуваючи у ванні, відкриває
кран, щоб додати гарячої води).

Особливо слід згадати про падіння літніх людей,
пов'язаних з ортостатичною
гіпотензією при швидкому переході з
горизонтального у вертикальне положення,
встання з ліжка або крісла. Гіпотензія
посилюється у пацієнтів, які приймають
гіпотензивні засоби. При цьому часто розвивається
короткочасна недостатність мозкового та
коронарного кровообігу. Ризик падіння в цьому
стан зберігається протягом 20-30 хвилин.

Побутові фактори

Поручні
На якій відстані від підлоги розміщуються поручні?
При індивідуальному доборі в домашніх умовах
керуються правилом - поручень має
перебувати на рівні променево-зап'ясткового суглоба
пацієнта. Це правило поширюється на
обладнання ванної, туалету, а також при підборі
тростини або ходунків. Потрібно пам'ятати, що при
односторонній поразці тростину слід
підставляти для опори зі «здорового боку».

Побутові фактори

Ліжко
Особливої ​​уваги заслуговує ліжко літнього
людини. Вона має бути не нижче 60 см, не м'яка,
мало прогинається під пацієнтом. Це позбавить
пацієнта від больових відчуттів, обумовлених
змінами хребта (остеохондроз,
спондилоартрози).
Старі люди вночі сплять менше, часто читають,
встають, ходять по кімнаті, їдять у домашніх умовах і
навіть готують їжу.

Побутові фактори

Крісло
Крісло для літньої людини
повинно мати невисокі,
зручні підлокітники, бути
неглибоким, з досить високою
спинкою для опори голови.
Оскільки люди похилого віку багато часу проводять
сидячи, важливо щоб край крісла не натискав на
область підколінних ямок, що спричиняє порушення
кровообіг у нижніх кінцівках і призводить до
венозних тромбозів.

Побутові фактори

Важливо, щоб проходи у квартирі під час пересування
літню людину було звільнено від непотрібних
предметів, меблів та проводів. Покриття підлоги -
рівне, не слизьке. На сходах, якщо вони є в
будинку, - обов'язкові перила та гумові смужки по
краю кожного ступеня шириною 2-3 см,
перешкоджають зісковзування ноги. Усі маршрути
слідування літньої людини в будинку повинні бути
досить освітлені. У нічний час бажано
залишити затінене світло біля туалетної кімнати.

Побутові фактори

Взуття
Взуття пацієнта має бути
з низьким підбором або без
нього, на гумовій або
неслизькій підошві, дуже
зручна - типу спортивного взуттязі шнурівкою або
застібкою. Небезпечні будь-які види «шльопанців», оскільки
вони створюють додатковий ризик падіння,
збільшуючи нестійкість ноги та зісковзування
взуття з неї.

Незалежно від того, які фактори викликають падіння людей похилого віку, ось кілька порад, які дозволять запобігти падінню:

регулярні фізичні тренування для зміцнення м'язів
та кісток
приберіть вдома речі, які можуть сприяти
падіння
необхідні речі зберігайте у легкодоступних місцях
на підлозі використовуйте неслизькі циновки
у ванній зробіть ручки та перила
сходи та передпокій тримайте добре освітленими
при використанні ліків обов'язково цікавтеся у
лікаря про можливу дію їх на кістки (чи не викликають
вони їх ламкість)
носите зручне взуття з неслизькою підошвою

Профілактика падінь та травматизму

Найчастіша причина смерті хворих похилого віку
та похилого віку від травми, отриманої в
Внаслідок падіння - це перелом шийки стегна.
Лікування, як правило, тривале, іноді до 6
місяців. Хворі, змушені спочатку довго
лежати в гіпсі, а потім протягом кількох місяців
відновлювати рухову функцію, страждають від
пролежнів, застійної пневмонії, інфекції. У 20%
всіх випадків перелому шийки стегна настає смерть
від ускладнень. Половина літніх хворих після
цієї травми стає глибокими інвалідами,
що вимагають постійного догляду.

ОТЖЕ:

Велика частка травм після падіння у людей похилого віку
посідає переломи кісток зап'ястя. Процес зрощення
займає тривалий період часу – від 6 тижнів до 3–6
місяців і значно обмежує здатність людини до
самообслуговування.
Переломи хребта часто бувають безболісними та
протікають майже непомітно. Через деякий час перелом
стає помітним у вигляді «старечого горба». на
рентгенограмі такий перелом хребта добре видно у
бічний проекції. Лікування подібної травми вимагає
тривалого періоду часу, а повне відновлення
настає через 1-2 роки після лікування.

За статистикою літні жінки падають і зазнають травм частіше, ніж чоловіки.

Це пояснюється тим, що жінки похилого віку
У віці страждають від остеопорозу - підвищеної
крихкості кісток. Крім того, літні жінки
живуть довше, ніж літні чоловіки, та їх
кількісно більше.

Профілактика падінь

При вступі до пансіонату розпитайте родичів,
як пересувається літня людина, чи потрібна йому
допомога, тростина, ходунки, інвалідне крісло.
Супроводжуйте підопічного з високим ризиком падінь та
травм (про цей ризик поінформовані лікар пансіонату та
медичні сестри) в хол на прогулянки.
Пацієнти з запамороченням та нестійкою ходою не
повинні самі, без допомоги персоналу, вставати, ходити та
пересідати в крісло-туалет. Таким клієнтам
необхідно пояснити, що вони за бажання встати з
ліжка повинні покликати доглядальницю.

Профілактика падінь

У денний часвсі кімнати мають бути добре
освітлені, вікна – розшторені. У нічний час має
бути включене чергове висвітлення.
Треба пояснити клієнтам, що знову прибули, що вони
повинні пересуватися коридорами пансіонату
тримаючись за поручні.
Проходи до кімнати повинні бути вільними. На підлозі
не повинно бути дротів та килимків, за які може
затнутися літня людина з поганим зором.
У нічний час пацієнти, які мають високий ризик
падінь і травм, повинні знаходитися в ліжках з
піднятими бортиками: про таких клієнтів доглядальниць
інформує чергова медсестра.

Профілактика падінь

Підлога має бути сухою. Для цього треба ретельно витирати
підлога після вологого прибирання, в туалеті (можуть налити на підлогу
неохайні клієнти), а також у кімнатах та холах, де
приймають їжу (можуть розлити чай, компот). Якщо ви
помітили рідину на підлозі – негайно витріть самі або
попросіть це зробити прибиральницю.
У разі падіння доглядальниця негайно
викликає до нього чергову медсестру та/або лікаря. Тільки
після огляду медсестрою, що впав, або лікарем на предмет
виявлення ознак перелому клієнт дбайливо укладається
на ліжко. Доглядальниця спостерігає за такою людиною і при
найменшій зміні його самопочуття, виникненні болю
– негайно повідомляє про це медсестру чи лікаря.

ПОПЕРЕДЖЕННЯ ПАДІНЬ
У ВІЛОМУ І СТАРСЬКОМУ ВІКУ

Наведено причини, принципи діагностики та профілактики падінь у людей похилого та старечого віку; основні компоненти сестринської допомоги

ВООЗ визначає падіння як «пригода, при якій людина раптово опиняється на землі або
на іншій низькій поверхні, за винятком випадків, які є наслідком завданого удару, втрати свідомості, раптового паралічу або епілептичного нападу». Падіння є другою за значимістю причиною смерті внаслідок нещасних випадків та ненавмисних травм. Щороку у світі
відбувається 424 тис. випадків смерті внаслідок падінь, 80% яких реєструються у країнах з низьким та середнім рівнем доходу. Найбільше
число смертельних падінь із досить серйозними наслідками, за яких потрібно медична допомога, посідає людей старше 65 років (ВООЗ).
У молодому віці падіння часто обмежуються забоями або саднами, а у людей похилого віку вони нерідко супроводжуються серйозними травмами.
і переломами, які можуть змінити все життя, призвести до інвалідності, знерухомленості та ранньої, часто болісної смерті. Травми при падінні можуть бути найрізноманітнішими. Найнебезпечніші, що спричиняють ускладнення, – черепно-мозкові травми, переломи шийки стегна, вивихи суглобів, травми хребта, поранення м'яких тканин. Чому здорові люди, що активно рухаються, рідко падають?

По-перше, завдяки рефлекторному регулюванню рухів, правильній роботі
центрів рівноваги та вестибулярного апарату, що забезпечують ходьбу та рівновагу. По-друге, завдяки хорошому зору, що дозволяє правильно орієнтуватися у навколишньому становищі та обходити перешкоди. Літні і люди похилого віку падають часто, зокрема через вікові зміни опорно-рухового апарату. Поширеність порушень
ходьби та рівноваги збільшується в міру старіння:

• від 25% у віці 70-74 років
• до 60% віковій групі 80-84 років.

Можна помітити, як після 60
років трохи змінюється хода, а після 75 років людина, як правило, ходить повільно, розгойдуючись під час ходьби. Це з зменшенням довжини кроку і висоти, яку піднімається стопа. У молодих людей кут підйому стопи дорівнює 30 º, а у літніх - всього 10 º. На старості знижуються чутливість, м'язова сила, нерідко порушується координація рухів. У літніх та старих людей
«зменшується» тривалість індивідуальної хвилини та знижується швидкість простої рухової
реакції. Для осіб похилого та старечого віку характерна соціально-психічна дезадаптація, причинами якої є вихід на пенсію; втрата близьких; обмеження можливості спілкуватися з тими, хто залишився живим; проблеми самообслуговування; погіршення економічного стану; залежність від оточуючих. Це призводить до розвитку в осіб старших вікових груп почуття неповноцінності, безсилля та самотності, що сприяє розвитку психоемоційних порушень (тривога, ажитація, депресія, манії, марення, зниження когнітивних функцій). Наприклад, прояви депресії відзначаються у 60 і 20% хворих старших вікових груп відповідно з тяжким та легким перебігом захворювань. Встановлено, що депресивні стани
поряд з порушеннями зору та координації є істотним фактором випадкових падінь у людей похилого віку. Медсестрі необхідно пам'ятати
про осіб старших вікових груп із підвищеним ризиком розвитку психоемоційних порушень,
сприяють падінням. Це – пацієнти 80 років і більше, що живуть самотньо, зокрема вдівці; пари, що живуть ізольовано, у тому числі бездітні
подружжя; особи, які страждають на тяжкі захворювання та фізичні недуги; змушені жити на мінімальну державну допомогу.
Основні фактори ризику падінь, частіше
зустрічаються в осіб похилого та старечого віку: порушення підтримки рівноваги; порушення ходьби; наслідки інсульту; патологія
суглобів; порушення зору; ортостатична гіпотензія; порушення когнітивних (пізнавальних функцій); депресія; одночасний прийомпаці-
ентом 4 лікарських препаратіви більше.
Імовірність виникнення падінь зростає зі збільшенням числа факторів ризику:

• у осіб без факторів ризику падіння зустрічаються у 8% випадків,
• в осіб, що мають 4 фактори ризику і більше, – 78%.

Ризик падінь істотно зростає при розвитку нового або загостренні хронічного соматичного захворювання, що є у пацієнта. У літньому віці частіше зустрічаються запаморочення та ортостатична гіпотензія (стан, при якому після
різкого переходу з горизонтального у вертикальне положення кров не встигає в достатній кількості надійти в головний мозок, внаслідок чого виникає запаморочення, темніє в очах, порушується.
ється рівновага). При цьому 30% хворих падають з ліжка (головним чином – увечері та вночі при спробі встати), 28% – з крісел та стільців, які не мають
запірних механізмів, 20% – у туалеті (переважно жінки, встаючи з унітазу після випорожнення сечового міхура).
Прийом багатьох лікарських засобів змінює стан судинного тонусу. Це сечогінні препарати (фурасемід, гіпотіазид), препарати для зниження артеріального тиску (клофелін, ко-
ринфар, еналаприл, периндоприл, лізоноприл), β-блокатори, що уріджують частоту серцевих скорочень (метопролол, атенолол), нітрати, протисудомні ліки, бензодіазепіни (діазепам, клонеземам, феназепам), антидепрес. Значно збільшує ризик падіння прийом кількох перелічених препаратів одночасно. Зловживання алкоголем робить свій внесок у статистику падінь у літніх. При віковому зниженні гостроти зору потрібно правильно підібрати окуляри. Ходіння без гарних окулярів, особливо в сутінки темними сходами під'їзду або розбитим асфальтом двору, часто призводить до падіння.
Люди, які часто падають, потребують медичного обстеження для виключення таких станів, як порушення серцевого ритму, епілепсія, паркінсонізм, анемія, минущі (транзиторні) порушення мозкового кровообігу, синдром каротидного синуса. Розвиток останнього пов'язане з перегинанням хребетних артерій, що живлять мозок, при остеохондрозі шийного відділу хребта. У людей, які страждають на остеохондроз, можливе раптове похмурість свідомості, внаслідок чого відбувається падіння.
Ризик падіння великий у людей, які мало, не більше 4 годин на добу, знаходяться у вертикальному положенні, а також у тих, хто малостійкий, коли стоїть, загальмований і депресивний, не може стати зі стільця
без допомоги рук. Літні, які страждають від синкопальних станів , при яких відбувається короткочасне відключення свідомості, потребують сторонньої допомоги та нагляду при виході на вулицю
і особливо у транспорті. Синкопальні стани обумовлені зниженням доставки кисню в головний мозок через порушення серцевого ритму та провідності, тахіаритмії, передозування лікарських засобів – нітратів, гіпотензивних препаратів та ін. Таким людям похилого віку необхідні стороння допомога при пересуванні та організація
безпечного житла.
Зовнішні причини падіння пов'язані з неправильною організацією безпечного руху (незручне взуття, погані окуляри, відсутність допоміжних пристроїв – тростини, ходунки), та безпеки житла, внутрішні – із віковими змінами опорно-рухового апарату, органу
зору та серцево-судинної системи.
Якими б не були фактори, що сприяють падінням, слід їх враховувати, уникати та попереджати.
Стану, при яких у літньому та старечому віці необхідно бути обережними, не виходити на вулицю поодинці при ожеледиці, в сутінках,
в умовах туману або снігопаду: порушення рівноваги та ходи; запаморочення; сплутаність свідомості; втрата зору; синкопальні стани.
Якщо людина похилого віку впала при свідках і отримала серйозну травму, опис ними її падіння може допомогти медсестрі з'ясувати обставини падіння і правильно визначити його причину.
Де найчастіше відбуваються падіння? У половині випадків – будинки, особливо в туалеті, ванній кімнаті та спальні. Потім слідують лікарні, в яких часто лікуються люди похилого віку. Тому родичам
завжди слід попереджати персонал того стаціонару, куди надходить хворий похилого віку, про можливість його падіння. Це питання має поставити і медсестра пацієнту та його родичам.
Якщо медичний персонал знатиме про схильність пацієнта до падінь, він допоможе їх уникнути. Багато хворих (близько 80%) падають без свідків, що позбавляє їх швидкої допомоги.
Поза домом падіння найчастіше відбуваються на слизьких тротуарах, мокрому асфальті, при переході через поребрик тротуару, виході із громадського транспорту. Падіння на вулиці без свідків часто призводять не тільки до травм, а й до переохолодження,
розвитку згодом пневмонії, інфекції сечових шляхів та інших захворювань.

У багатьох країнах існує практика при вступі пацієнта до стаціонару вже у приймальному відділенні виносити на лицьову бік історії хвороби спеціальний діагноз «падіння» («falls»). Це орієнтує медичний пер-
сонал на необхідність дотримання заходів профілактики падіння, ретельного обстеження пацієнта та важливість наслідків падіння.
Необхідно пам'ятати, що погіршення перебігу основного захворювання, зміна обстановки, включаючи госпіталізацію, для літнього хворого.
стресовою ситуацією (порушення життєвих стереотипів, що склалися, – звичної обстановки, спілкування з близькими), що може призводити до декомпенсації психічного статусу (депресія або делірій).

Особливо небезпечний 1-й тиждень госпіталізації. Хворі починають відмовлятися від їжі, погано орієнтуватися у навколишній обстановці. Можуть відзначатися епізоди сплутаності свідомості, нетримання
сечі, незрозумілі падіння. Ризик, пов'язаний із госпіталізацією осіб похилого та старечого віку,
може перевищувати ризик причин госпіталізації. Особливо гостро реагують на госпіталізацію пацієнти із судинними розладами головного мозку, м'якими формами депресії та деменції. У таких хворих швидко і часом несподівано для оточуючих (медсестри, лікар, сусіди по палаті, родичі) настає декомпенсація психічного
статусу, що сприяє падінням із відповідними наслідками.
Сестринське обстеження хворих із падіннями включає опитування, фізикальний огляд, дослідження здатності хворого до самостійного пересування та оцінку навколишнього пацієнта обстановки.
Медсестра розпитує пацієнта та його родичів про випадки падінь протягом останнього року, уточнює їх особливості: місце; раптовість; провокуючі фактори: нахили та рухи; взуття та одяг; навколишня обстановка; освітлення; шум; лікарські препарати та алкоголь. Літні пацієнти з порушеннями психіки та погіршенням
пам'яті можуть пам'ятати епізоди своїх падінь; у цих випадках за інформацією слід звернутися до родичів або осіб, які здійснюють догляд.
Питання пацієнту та його родичам, які допоможуть медсестрі скласти план заходів щодо запобігання падінням:
чи були випадки падіння раніше?
якщо були, наскільки вони часті та передбачувані?
в який час доби частіше відбуваються
падіння;
де сталося падіння: на вулиці, сходах, будинках (туалет, ванна)?
що викликало падіння: швидке вставання з ліжка, випорожнення, унітазу, повороти і нахили тулуба, діставання предметів, розташованих високо?
чи не було прийому алкоголю?
чи не страждає пацієнт на епілепсію?
чи бувають у нього серцебиття та перебої
у роботі серця?
чи здійснюється контроль артеріального тиску та чи пам'ятає пацієнт його цифри?
чи не хворіє на цукровий діабет, чи не отримує препарати інсуліну?
скільки препаратів одночасно приймає пацієнт (прийом 4 та більше препаратів значно збільшує ризик падіння)?
чи не було нещодавно госпіталізації чи обмеження рухової активності в найближчі 2 місяці?
Необхідно дізнатись, які лікарські препарати пацієнт отримує; чи було перерви у тому прийомі (особливо – антиаритмических); чи не змінювалися їх дози та режим прийому; чи призначалися в Останнім часомнові лікарські засоби.
Медсестрі необхідно з'ясувати як умови, у яких виникають падіння, а й супутні симптоми; час доби, коли сталося падіння та поведінка хворого після нього.

Функціональні випробування для оцінки ризику падіння.

1. Тест «встати та йти» , виконуваний тимчасово. Для проведення тесту необхідні стілець з підлокітниками (сидіння заввишки 48 см, висота підлокітників – 68 см), секундомір та простір завдовжки 3 м. Пацієнта просять встати зі стільця, пройти 3 м,
   обійти предмет на підлозі, повернутись і сісти знову на стілець. Пацієнта попереджають, що час, за який він виконає цю дію, буде виміряний, і він може використовувати будь-які звичні пристрої для ходьби (наприклад, тростину). Нормальний результат: хворий виконав тест за 10 с або менше,
   сумнівний – 11–29 с. Якщо тест виконаний за 30 с і більше, це свідчить про погіршення функції.
   ційних можливостей та збільшення ризику падінь.
2. Тест «підйом із стільця» . Необхідні випорожнення без підлокітників, секундомір. Пацієнта просять встати зі стільця 5 разів поспіль із руками, складеними на
   грудей, коліна повинні бути повністю розігнуті при кожному підйомі. Хворому повідомляють, що витрачений час вимірюватиметься. Тест дає інформацію про силу та швидкість роботи м'язів нижніх кінцівок. Час 10 с і менше свідчить про хороші функціональні можливості, а 11 с і більше відображає нестійкість ходи .
3. Тест на рівновагу . Пацієнту пропонують 10 с простояти в положенні "ступні стиснуті разом", потім 10 с - у положенні "одна ступня перед іншою", а потім - в положенні "тандем". Неможливість
   стояти в положенні «тандем» 10 с передбачає високий ризик падіння. Якщо пацієнт може стояти на 1 нозі менше 10 с, ризик переломів збільшується в 9 разів, а нездатність пройти більше 100 м збільшує ризик перелому.

Найчастіша причина смерті хворих похилого віку і похилого віку від травми, отриманої в ре зультаті падіння, - перелом шийки стегна. Це з тим, що з віком змінюється характер падіння: якщо молоді люди частіше падають у переднезадньому напрямі, то старших групах найбільш типово падіння набік. Мають також значення остеопороз і генералізоване зниження маси скелетної мускулатури (саркопенія), що розвивається в процесі старіння, що призводить до поступової втрати м'язової маси і сили, що обумовлює достовірне збільшення частоти переломів шийки стегна у осіб старше 75 років. Лікування (при консервації
тивній тактиці), як правило, тривале, іноді до 6 міс. Хворі змушені довго лежати в гіпсі, а потім протягом кількох місяців відновлювати рухову активність, страждають від за-
стійної пневмонії, інфекції, пролежнів.

У 20% випадків перелому шийки стегна смерть настає від ускладнень. Половина літніх пацієнтів після цієї травми стають глибокими інвалідами, які потребують постійному догляді. Велика частка травм після падіння у людей похилого віку припадає на переломи кісток зап'ястя . Процес зрощення зани-
має багато часу - від 6 тижнів до 3-6 місяців - і значно обмежує здатність людини до самообслуговування.

Переломи хребта часто бувають безболісними та протікають майже непомітно. Через деякий час перелом стає помітним у вигляді «старечого горба». Для лікування подібної
травми потрібний тривалий період (1-2 роки) без упевненості повного відновлення. За статисткою, літні жінки падають і отримують травми частіше
чоловіків. Це тим, що у цьому віці страждають від остеопорозу – підвищеної крихкості кісток. Крім того, літні жінки живуть довше за чоловіків, і їх більше.
Схильність до повторних падінь вважається одним із складових «стандартного фенотипу недуги», який характеризується поєднанням 3
і більше з наступних ознак: безпричинне зниження маси тіла; слабкість; нестача сил; повільна швидкість при ходьбі та низька фізична активність. Пацієнти, які згідно з зазначеними критеріями визначаються як немічні, мають підвищений ризик падінь, переломів (у тому числі –
стегна) та смерті.
Лікування наслідків падінь коштує дорого і хворому, і суспільству. Людині доводиться переживати психічну травму: заново набувати впевненості у своїх фізичних силах, долати
страх повторних падінь. Наслідками перелому найчастіше бувають втрата незалежності, необхідність наймати доглядальницю, просити про допомогу рідних,
друзів. Обмеження здатності рухатися змушує подовгу, що одужує, лежати, що несприятливо позначається на його стані: виникають
запори, пролежні, через вікові порушення терморегуляції —переохолодження та пневмонія. Часто
буває так, що, перенісши складну операцію на шийці стегна і витративши багато сил і засобів на лікування, людина похилого віку помирає від пневмонії або сепсису, викликаного пролежнями. Загалом світова
статистика травмування та смертності людей похилого віку внаслідок падіння виглядає так:

• 60% людей похилого віку старше 65 років потрапляють до лікарні внаслідок падіння;
• 15–20% мають переломи;
• 5-20% помирають від ускладнень;
• 40% після виписки втрачають самостійність і стають залежними від оточуючих.

Аналіз цих даних призводить до висновку, що необхідно приймати
заходи профілактики падінь та переломів. ООН визначила права літніх і старих людей із соціально-політичних позицій: НЕЗАЛЕЖНІСТЬ, УЧАСТЬ, ДОГЛЯД, ГІДНІСТЬ (Віденський міжна-
рідний план із проблем старіння, 1982). Концепція активного довголіття та заохочення здоров'я, на противагу довгому залежному життю, передбачає незалежність від матеріальної та фізичної допомоги близьких або соціальних
альних працівників, від хвороб та недуг, від матеріальних умов.
Необхідно налаштовувати людей похилого віку бути більш уважними до свого здоров'я; для цього необхідно використовувати будь-які можливості їх
навчання з питань: дієти; фізичних вправ; створення сприятливої довкілля; факторів ризику розвитку захворювань; зміни
звичок та культурних традицій, що негативно діють на здоров'я.
Значення фізичної активності літніх людей
людей для профілактики падінь підтверджено і в «Глобальних рекомендаціях з фізичної ак-
тивності для здоров'я» (ВООЗ, 2010):
люди похилого віку повинні приділяти фізичній активності середньої інтенсивності не менше 150 хв на тиждень, або виконувати вправи з аеробіки високої інтенсивності не менше 75 хв на тиждень, або мати еквівалентний обсяг фізичної активності середньої та високої інтенсивності;
вправи з аеробіки слід виконувати серіями тривалістю щонайменше 10 хв;
для отримання додаткових переваг для здоров'я треба збільшувати тривалість занять аеробікою середньої інтенсивності до 300 хв на тиждень, або займатися аеробікою
високої інтенсивності до 150 хв на тиждень, або мати еквівалентний обсяг фізичної активності середньої та високої інтенсивності;
люди похилого віку з проблемами рухової активності повинні виконувати вправи на рівновагу та запобігання падінням 3 і більше днів
в тиждень;
силові вправи слід виконувати,
залучаючи основні групи м'язів, 2 та більше днів на тиждень;
якщо люди похилого віку не можуть отримувати рекомендований їм обсяг фізичної активності, їм слід виконувати вправи, що відповідають їх можливостям та стану здоров'я.
Регулярні фізичні вправидають позитивні фізіологічні результати: допомагають регулювати рівень глюкози у крові; нейтралізують негативну дію катехоламінів (адреналіну та норадреналіну); покращують якість сну, функціонування всіх елементів серцево-судинної системи; зміцнюють м'язову систему, що продовжує період незалежності у похилому віці; вправи, що стимулюють рухи, допомагають зберігати та відновлювати гнучкість, «відсувають» настання віку, пов'язаного з погіршенням координації рухів, що є головною причиною падінь.
Фізичні вправи позитивно впливають на психологічний статус:
зменшують прояви депресії та тривоги;
можуть знизити негативну дію стресу.

Фізична активність сприяє:
збереження та зміцнення соціального статусу (допомагає грати більш активну роль у виробничій діяльності, житті сім'ї та суспільства);
знижує витрати на медичну та соціальну допомогу.
Профілактика падінь . Встановлено, що 15% падінь у людей похилого віку потенційно запобіжні. Програми щодо запобігання падінням літніх повинні включати наступні компоненти (ВООЗ):
перевірку побутового довкілля з метою виявлення факторів ризику падіння;
заходи для визначення факторів ризику (перевірка та зміна медичних призначень, лікування зниженого артеріального тиску, додаткове призначеннявітаміну D, кальцію та лікування порушень зору);
оцінку домашніх умов та зміну навколишніх умов у людей з відомими факторами ризику або у тих, хто вже мав падіння;
призначення належних допоміжних пристроїв за наявності фізичних та сенсорних порушень;
зміцнення м'язів та відновлення вестибулярної функції;
навчання профілактики падінь та вправ, спрямованих на збереження динамічної рівноваги та розвиток сили;
використання спеціальних захисних пристосувань для шийки стегна у людей, схильних до ризику перелому шийки стегна в результаті падіння.
Безпека побуту та житла в основному залежить від організації простору в квартирі, розміщення меблів, наявності у ванній кімнаті та туалеті допоміжних пристроїв, що дозволяють літній людині виконувати необхідні процедури. Нерідко падіння відбувається у ванній на слизькій підлозі. Краще замінити ванну на душ, поставивши спеціальне крісло (пристосований стілець), сидячи на якому можна митися. Якщо це неможливо, обов'язково треба класти на дно ванни гумовий килимок на присосках, митися стоячи чи сидячи спеціальному сидінні для ванни. Якщо ж літня людина має намір прийняти лежачи ванну,
треба пам'ятати, що слід спочатку наповнити ванну водою потрібної температури і потім входити
в неї. Це дозволяє знизити ризик опіку гарячою водою. Для літніх людей рекомендується температура води 35–36°С, теплішої води слід уникати. Не можна спрямовувати струмінь гарячої води на голову. Взагалі ослабленим людям похилого віку не можна митися на самоті, рекомендується звертатися за допомогою до родичів або соціальних працівників. Закриватися у ванній та туалеті людям з ризиком падіння не можна.
Люди похилого віку з ослабленим зором переміщаються по квартирі на дотик або по пам'яті, орієнтуючись на предмети обстановки, торкаючись до меблів. Потрапляючи у незвичну обстановку – у чужу
квартиру, лікарню чи інтернат, вони губляться, з'являється страх, іноді – сплутаність свідомості. Килими, килимки біля порога, пороги, скляні двері, темні довгі коридори, захаращені речами проходи можуть спровокувати падіння. Потрібно ретельно продумати всі деталі, щоб зробити життя старої людини безпечним. Поручні краще розташувати поряд з ванною та унітазом на
рівні променево-зап'ясткового суглоба. Іноді поручні встановлюють поруч із ліжком, у коридорі, у місцях, де є сходинки. Якщо людина похилого віку користується тростиною або ходунками, вони повинні бути правильно підібрані - рукоятка повинна знаходитися на
рівні променево-зап'ясткового суглоба. Якщо після інсульту або травми ослаблена одна із сторін тіла, спиратися на тростину слід сильнішою рукою.
Більшу частину доби літня ослаблена людина проводить у спальні, де також часто відбуваються падіння. Це може бути пов'язано з незручною, занадто високою або занадто низькою ліжком, матрацом, що провисає, відсутністю ос-
ветільного приладу, до якого можна дотягнутися рукою, лежачи в ліжку. Висота ліжка має бути близько 60 см залежно від зростання людини. За потреби можна наростити ніжки
ліжка, щоб літня людина могла легко сідати на ліжко і вставати. Матрац краще підібрати індивідуально – не надто м'який, найкраще – ортопедичний. Якщо такої можливості немає, слід оцінити матрац за декількома параметрами. Матрац, що легко деформується під вагою людини, швидко утворює ями, грудки, погано під-
дається гігієнічній обробці, не підходить. Занадто м'який матрац погано впливає на стан хребта, спричиняючи біль та страждання. Тумбочка не повинна знаходитися занадто далеко від узголів'я, на ній рекомендується помістити нічник або звичайну лампу з регульованою силою світла.
Так як сон у людей похилого віку нерідко буває порушений, вони часто прокидаються, читають вночі, іноді приймають ліки. Тому все необхідні предмети– окуляри, книги, газети, ліки,
вода для пиття, годинник, телефон – повинні лежати поруч із узголів'ям. Це допоможе уникнути нічного ходіння по кімнаті та знизити ризик падіння. У випадках, коли нічного вставання з ліжка уникнути
вдається, особливо чоловікам із захворюванням передміхурової залози, хворим із серцевою недостатністю, у яких є нічний енурез, людям,
тим, хто страждає від ниркової недостатності, потрібно забезпечити достатнє освітлення нічного «маршруту». У стані напівдріми, особливо при поганому освітленні, часто відбуваються нічні па-
ня. На шляху до туалету не повинно бути проводів, зайвих предметів, взуття, мисок для тварин, сумок та інших предметів. Поряд з ліжком
вночі завжди має знаходитися судно або качка, а хворим, що лежать, на ніч потрібно одягати памперси. Якщо в квартирі (будинку) є сходи, вони повинні бути з перилами, причому перший і останній сходинки краще пофарбувати в за-
мітний колір (жовтий, білий, червоний); на край кожного ступеня наклеюють гумову смужку шириною 2-3 см, щоб не сковзала підошва.

Домашнє взуття має бути добре підібране по нозі, не повинно ковзати по лінолеуму та паркету, каблук має бути низьким, а задник – м'яким. Якщо людині важко шнурувати взуття, доцільно пришити замість шнурків широкі резинки або зробити застібку на липучці. Не рекомендуються як домашнє взуття шльопанці без задників, носіння такого взуття підвищує ризик падіння, нога в ньому нестійка, шльопанці часто зісковзують з ноги. Літній людині не рекомендується самостійно діставати предмети з верхніх полиць і антресолей, ставати на драбини та стільці, тому що при цьому руки і голова підняті вгору, часто виникають запаморочення, що призводять до падінь, а травма, що найчастіше виникає при такому падінні, – перелом шийки. стегна. Крісло літньої людини, в якому вона проводить досить багато часу, має бути неглибоким, з високою спинкою і підголівником, з невисокими зручними підлокітниками. Важливо, щоб край крісла не тиснув на підколінні ямки, оскільки це порушує кровообіг у ногах і підвищує ризик розвитку тромбозів.
тромбоемболії.
У профілактиці падінь велику роль відіграє дієта. Доведено несприятливий вплив алкоголю на серцево-судинну систему людини похилого віку, його споживання часто стає причиною падіння. У деяких людей похилого віку з хворобами судин внутрішніх органівпісля гарячої та рясної їжі посилюється приплив крові до шлунка та зменшується –
до мозку. Це викликає напад нудоти, запаморочення, потемніння в очах і може призвести до падіння. У подібних випадках пацієнту радять обмежувати кількість їжі, що приймається за 1 прийом, харчуватися дрібно, часто, малими порціями. Після їди слід полежати.
Складність навчання принципам здорового харчування, відмовитися від шкідливих звичок відомі. А.П. Чехов у листі А.С. Суворіну повідомляв: «Взагалі я у своїй практиці та в домашньому житті помітив, що
коли людям похилого віку радиш менше їсти, то вони приймають це чи не за особисту образу».

Необхідно пам'ятати і про недостатність харчування як причину падіння. У людей похилого віку та старих людей це може бути пов'язане з соціально-економічною незахищеністю, фізичною немічністю, ізоляцією, побутовими незручностями, стоматологічними проблемами та зниженням харчових потреб внаслідок низького фізичного навантаження. Якщо у людей похилого віку виявлено порушення ходи, рівноваги та підвищений ризик падінь,
медсестрі необхідно обговорити з лікарем доцільність призначення вітаміну D, що сприяє зниженню частоти падінь на понад 20%.
Поради медсестри літньому пацієнту з безпеки ності його рухової активності та побуту. Не піднімайте важкі речі, не напружуйте спину, не носіть предмети важчі 2 кг, несіть вантаж перед собою, притиснувши до тіла. При ходьбі, особливо на вулиці, користуйтесь тростиною або ходунками. Придбайте спеціальні захисні щитки, що оберігають шийку стегна від перелому. Вони вкладаються в труси і не
заважають при ходьбі. Не робіть різких рухів, від яких може закрутитися голова або відбутися зміщення хребців. Сидячи на стільці або в кріслі, ні-
коли не нахиляйтеся убік, щоб дістати щось із підлоги. Якщо хочете підняти з підлоги будь-який предмет, не нахиляйтеся, сідайте з рівною спиною і візьміть його. Якщо у вас був перелом
шийки стегна, використовуйте інший безпечний спосіб - обіпріться рукою об стіл або іншу стійку опору, стійте на неушкодженій нозі, згинайте тулуб і одночасно відводьте постра-
ногу, що дала назад, а вільною рукою діставайте предмет. При пробудженні не вставайте з ліжка дуже різко, тому що рефлекторні реакції не встигають забезпечити адекватний кровотік у судинах
головного мозку і може закружляти голова. Хребет у перші 15 хв після пробудження теж дуже вразливий. Спочатку повільно прийміть вертикальне положення у ліжку, спираючись на руки за
спиною, ноги злегка зігніть і схрестіть у щиколотках, потім одночасно поверніть таз та ноги до краю ліжка, зведіть ноги та повільно встаньте з ліжка. Не слід різко вставати з крісла чи стільця. Уникайте глибоких, надто м'яких та низьких крісел. Не можна сидіти на стільці або кріслі, поклавши ногу на ногу, якщо у вас прооперовано
суглоб шийки стегна. Намагайтеся сидіти на стільці або в кріслі так, щоб ноги були під прямим кутом до тіла. Найкращі стільці та крісла для вас
ті, у яких регулюються висота сидіння та нахил спинки та є підлокітники. Вставайте, спираючись обома руками на спинку стільця чи крісла.

Стійте правильно, спираючись на обидві ноги, п'яти разом, шкарпетки нарізно або ноги на ширині плечей. Якщо у вас прооперовані суглоби шийки стегна, завжди повертайтеся назад і в сторони лише повільно, повертаючи ноги та таз одночасно. Ніколи нестійте і не ходіть надто довго, робіть невеликі перерви для відпочинку.

Одягатися в літньому віці важко, томувикористовуйте нехитрі пристосування для вдяганнябілизни, одягу та взуття. Для одягу зробіть«Довгі руки», візьміть 2 рейки довжиною 35-45 см,на кінці кожної прикріпіть по прищіпці для білизниабо затискання від підтяжок. Затисніть прищіпками поясабо гумку того предмета гардеробу, якийрадієте одягнути – труси, штани чи спідницю, візьмітьрейки за кінці і, сидячи на стільці, надягайте білизну.Коли підтягніть предмет гардеробу достатньо високо, відстебніть прищіпки і надягайте білизну руками.Натреновавшись, за допомогою «довгих рук» можнаодягати шкарпетки та панчохи. Щоб носки одягалисякраще, прикріпіть рейку до ріжка для взуттякеруйте їм п'яту шкарпетки. Одягти туфлі та черевикиможна за допомогою звичайного випорожнення. Встаньте передстільцем, тримайтеся правою рукою за спинку, в лівувізьміть туфлю, ліву ногу зігніть і покладіть долено на сидіння стільця. Надягніть туфлю на стопу, помічняйте ногу і руку і надягніть інший туфель.

Знімати туфлі та черевики допоможе спеціальна дошка для взуття з V-подібним випилом на одному кінці і прибитому до середини внизу бруском. Поставте одну ногу на кінець без випилу, притисніть дошку
до підлоги, кінець з випилом буде піднято вгору завдяки бруску. Вкладіть задник взуття на іншій нозі у V-подібний випив і вийміть ногу з туфлі. Те саме проробіть і з іншою туфелькою.
Безпечно користуватися туалетом та ванною допомагають деякі пристрої. Наростіть унітаз до зручної для вас висоти, щоб ноги були зігнуті під прямим кутом. Сідайте на стульчак і вставайте, тримаючись за вмонтовані у стіни поручні та спираючись на обидві ноги. Для миття у ванні використовуйте спеціальний табурет однієї висоти з ванною або трохи вище, підвісне сидіння для ванни, спеціальний гумовий килимок на присосках. Постеліть на дно ванни гумовий килимок, сядьте на табурет,
перекиньте у ванну спочатку одну ногу, потім іншу. Тримайтеся рукою за поручень на стіні і коли обидві ноги будуть у ванні, повільно вставайте і сідайте на сидінні навісні. Так само виходите з ванни після миття. Можна замість підвісного сидіння вмонтувати у стіну над ванною відкидне сидіння. Для миття ніг використовуйте губку або щітку
на довгу ручку. У домашніх умовах медсестра після консультації з лікарем може рекомендувати хворому нескладні комплекси вправ.
Слід уникати різких рухів.

Декілька вправ для зміцнення м'язів і зв'язок нижніх кінцівок

Початкове становище – стоячи, ноги разом, руки на талії. Підніміть пряму ногу вперед і вгору, повільно відведіть убік, поверніться у вихідне положення. Повторіть іншою ногою.

1. Вихідне становище те саме. Підніміть ногу вперед і вгору, зігніть у коліні, розігніть, поверніться у вихідне положення. Повторіть з іншою ногою.
2. Вихідне становище те саме. Присідання у помірному темпі.
3. Початкове положення – стоячи, ноги на ширині плечей, руки на талії. Повільно сядьте, не відриваючи п'яти від підлоги, якнайнижче, повільно поверніться у вихідне положення.
4. Початкове становище – стоячи, ноги разом, руки вниз. Зробіть випад ногою вперед, поклавши руки на коліно, поверніться у вихідне положення. Повторіть іншою ногою.
5. Вихідне становище те саме. Підніміться на шкарпетки, поверніться у вихідне положення.

Декілька вправ для розвитку та підтримки гнучкості

1. Початкове положення – стоячи, ноги на ширині плечей, руки на талії. Нахили вперед, убік, назад.
2. Вихідне становище – те саме. Кругові рухи тулубом праворуч, потім ліворуч.
3. Вихідне становище – те саме. Нахиліться вперед, спробуйте дістати правою рукою шкарпетки
   лівої ноги, повторіть іншою рукою.

Вправи для зміцнення м'язів та зв'язок живота та тазу

Початкове положення - сидячи на підлозі, руки впираються в підлогу за спиною. По черзі згинайте та розгинайте ноги в колінах.
Падіння людей обумовлені безліччю внутрішніх та зовнішніх факторів. Особи, що регулярно падають, потребують ретельного обстеження, що включає докладний збір анамнезу, огляд та оцінку функціонального статусу. Попередження падінь передбачає лікування гострих та хронічних захворюваньнервової, серцево-судинної, кровотворної систем, опорно-рухового апарату, органів зору, слуху та ін., а також підвищення фізичної активності, систематичні заняття лікувальною фізкультурою. У профілактичному плані обов'язковою є оцінка домашньої побутової обстановки та при необхідності її корекція, створення безпечного внутрішньолікарняного середовища.

Літні люди, особливо жінки, часто падають. У 30% жителів будинків для людей похилого віку падіння трапляються принаймні раз на рік; з віком їхня частота збільшується. Падіння не можна вважати випадковістю та неминучістю, їх треба намагатися запобігти.

Причини падіння. Людина може зберігати рівновагу і пересуватися тільки при злагодженій взаємодії когнітивних функцій органів почуттів, нервово-м'язового апарату і серцево-судинної системи, що забезпечує здатність швидко реагувати на зміни навколишнього середовища. З віком здатність зберігати рівновагу слабшає. Порушення функції будь-якої із систем, що забезпечують рівновагу, може призвести до падіння. Тому падіння часто бувають ознакою тяжких захворювань, наприклад, пневмонії або інфаркту міокарда.

Однак найчастіше причиною падіння стає якась перешкода на шляху, яку ослаблена літня людина не встигає помітити або не може подолати.

Слабкість, порушення зору, рівноваги, когнітивні розлади можуть зробити причиною падіння та травми найменшу нерівність статі, яка не становить небезпеки для здорової, повної сили людини.

Найчастіше падіння буває пов'язане з кількома причинами. Ці причини можна розділити на дві групи - пов'язані зі станом хворого (захворювання, побічна дія лікарських засобів) та пов'язані з умовами його життя та повсякденною діяльністю.

Причиною падінь можуть бути порушення сприйняття, порушення інтелекту, порушення регуляції АТ, порушення рівноваги, порушення ходи та уповільнення реакції (табл. 9.4), а також вживання алкоголю та прийом деяких лікарських засобів.

Деякі причини падіння легко усунути. Прикладами можуть бути постпрандиальная гіпотонія (найбільш виражена через 30-60 хв після їжі), безсоння , імперативні позиви на сечовипускання , захворювання стоп і набряки (2-5 кг зайвої вагиу набряклій нозі послаблюють її і порушують ходу).

Зовнішні причини падінь перелічені у табл. 9.5. З більшістю з них хворий стикається вдома або у дворі, тому візит до будинку патронажної сестри, фахівця з ЛФК або лікаря може принести безперечну користь.

Наслідки та профілактика. Кожне четверте падіння призводить до травми. 5% падінь закінчуються переломами і стільки ж – серйозними ушкодженнями м'яких тканин. Падіння займають шосте місце серед причин смерті людей похилого віку і спричиняють 40% напрямків до будинку для людей похилого віку. Наслідки падінь, такі, як перелом шийки стегнової кістки та страх падіння, можуть призвести до втрати здатності до самообслуговування.

У випадках, коли після падіння у людини похилого віку з'являються незрозумілі неврологічні розлади (навіть якщо це тільки сплутаність свідомості, що не супроводжується головним болем), слід підозрювати

Для цитування:Шварц Г.Я. Остеопороз, падіння та переломи в літньому віці: роль D-ендокринної системи // РМЗ. 2008. №10. С. 660

Демографічні зміни, що сталися останні десятиліття ХХ ст. і які у ХХI в., серед яких - помітне збільшення тривалості життя, призвели до істотного підвищення в популяції частки осіб старшого віку. Згідно з даними доповіді «Народонаселення світу-2007», підготовленої Фондом ООН у галузі народонаселення та представленою в червні 2007 р., у структурі населення Землі, що становить нині 6,6 млрд., кількість осіб віком від 60 років становить понад 705 млн. з чіткою тенденцією до збільшення в промислово-розвинених країнах. У Росії частка людей похилого (60-75 років) та старечого (75-85 років) віку близька до показників Західної Європиі навіть сумарно становить близько 30 млн., що перевищує 20% від населення країни. Вивчення контингенту осіб похилого віку показує, що ця група є вкрай неоднорідною за соматичним, психологічним та ментальним статусом. За класифікацією вікових періодів ВООЗ (1973) жінки віком 55-74 років та чоловіки – 60-74 років вважаються літніми, 75-89 років – старечого віку, 90 і більше років – довгожителі. Зі збільшенням віку людини структура захворюваності значно змінюється внаслідок зменшення кількості гострих захворювань та збільшення поширеності та захворюваності на хвороби, пов'язані з прогресуванням хронічних патологічних процесів. Стан здоров'я осіб похилого та старечого віку характеризується високим рівнем накопичення патології на тлі виражених вікових змін у різних органах та системах (насамперед нирок, серця, ШКТ, залоз внутрішньої секреції та ін.). Для літньої популяції характерна висока захворюваність загалом, серед якої лідирують серцево-судинні та онкологічні захворювання, а також хвороби опорно-рухового апарату, серед яких остеопороз (ОП). У зв'язку з високою медико-соціальною значимістю протягом останніх 10-15 років всьому колу питань, пов'язаних з ОП (епідеміологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування, медико-соціальні та економічні аспекти та ін.), приділяється значна увага. Кожен із цих питань важливий, і без них не може обговорюватися проблема ГП. Особливістю цього системного захворювання скелета, що характеризується прогресуючим зниженням маси кістки в одиниці об'єму та порушенням мікроархітектоніки кісткової тканини, є мізерна клінічна симптоматика, що обумовлює недостатню увагу до можливої ​​наявності ОП як самих пацієнтів, так і медичних працівників. Результати ОП - збільшення крихкості кісток та їх переломи нерідко є основою для постановки пост-фактуму діагнозу захворювання та початку терапії.
Основні особливості ВП, падінь
та переломів у літньому віці
Крива розподілу переломів у популяції має бімодальний характер з піками в дитячо-юнацькому та похилому віці (рис. 1). Вважається, що переломи, що формують ранній пік, не пов'язані з ГП. Вони представлені переломами кісток черепа у немовлят, травматичними переломами кісток кінцівок (переважно діафізів довгих трубчастих кісток, кистей та пальців рук) у підлітків (5-14 років) та молодих дорослих (головним чином, чоловічої статі) у зв'язку з високою фізичною активністю (ігри , заняття спортом та ін.). Пізній пік частоти переломів, що починається у жінок віком 55-64 роки і у чоловіків у віці 65-74 року, представлений переважно переломами тіл хребців, а також так званими периферичними переломами - проксимального відділу стегнової кістки, дистального відділу передпліччя (перелом Колліса), дещо рідше - проксимального відділу плечової кістки та кісток тазу та деяких інших локалізацій. Цей пік частоти переломів донедавна пов'язували з ОП. З епідеміологічних позицій ці переломи характеризуються: 1) показниками частоти, що значно збільшується із віком; 2) статевими відмінностями - значно частіше вони спостерігаються у жінок (у 2 та більше разів частіше), і лише у віці 85-90 років частота переломів у обох статей зближується; 3) залежність від незначної/помірної травми тих ділянок скелета, які містять досить великі обсяги трабекулярної кістки.
Як правило, ОП розвивається у віці 60-70 років, і понад 80% всіх випадків захворювання спостерігається у жінок. Таким чином, основним контингентом пацієнтів із цим захворюванням є особи: а) літнього та старечого віку; б) переважно жіночої статі, що відображає його функціональний зв'язок як з віком, так і зі статтю. У клінічній практиці ОП зустрічається у вигляді ряду типів та форм. З урахуванням етіології та патогенезу розрізняють первинний та вторинний ОП. Первинний ВП поєднує дві найбільш поширені форми захворювання - постменопаузальний ВП і сенільний ВП, що становлять до 85% всіх його випадків. Крім того, до первинного відносять порівняно рідкісні випадки ідіопатичного ВП (ГР у чоловіків, ВП неясної етіології у дорослих), а також ювенільний ВП. Етіологія первинного ВП залишається досі неясною і є предметом інтенсивних, у тому числі генетичних, досліджень. Що ж до вторинного ОП, то причини його виникнення та основні ланки патогенезу більш зрозумілі, т.к. його варіанти та форми багато в чому пов'язані з конкретними захворюваннями, зокрема, ендокринного генезу, патологією ШКТ, нирок, системи крові, ятрогенними впливами (застосування препаратів глюкокортикоїдних гормонів, протиепілептичних засобів та ін.).
До особливостей пацієнтів похилого віку, у тому числі хворих на ОП, належать зниження на тлі ендокринно-імунної дисфункції загальної м'язової маси (саркопенія) та наявність слабкості довільних м'язів (синдром слабкості), зниження зору (зниження гостроти та звуження полів зору) та адекватного функціонування вестибулярного. апарату, що супроводжується підвищенням ризику падінь та обумовлених цим травм та переломів (табл. 1, схема 1). Відомо, що більш ніж у 50% пацієнтів з ОП є саркопенія, приблизно 25% з них страждають на постуральну гіпотензію, а в переважній більшості ослаблений зір і частково порушена здатність до пересування.
Особливо велика роль падінь, пов'язаних із внутрішніми причинами, у тому числі з порушеннями функції опорно-рухового апарату (м'язи, кістки, почуття рівноваги, пропріоцептивні рефлекси та ін). Зміни ходи з'являються у 50% літніх людей і 100% старих людей. Вони проявляються укороченням кроку, висоти підйому стопи (кут підйому стопи у людей похилого віку близький до 10° на відміну від 30° у людей молодого та середнього віку). Збільшується розгойдування при ходьбі та зменшується глибина сприйняття поверхні (зменшення тактильної та глибокої м'язової чутливості стоп). Знижується швидкість ходьби та координація рухів, підвищується час реакції, спостерігається помітне зниження м'язової сили та витривалості (синдром втоми), переважає почуття втоми (схема 2).
У зазначених порушеннях провідну роль грають саркопенія, біль у суглобах і зниження їхньої рухливості. Вікове зниження фізичної працездатності та витривалості, будь-які порушення функції нижніх кінцівок призводять до порушення рухового стереотипу. Хода у людей похилого віку стає човгаючою, невпевненою, вони насилу долають навіть невеликі перешкоди, що свідчить про наявність просторово-рухової дезадаптації. У багатьох перенесли падіння з'являється страх їхнього повторення. Тому вони ще більше обмежують фізичну активність(зокрема заняття фізкультурою, прогулянки та інших.) що, своєю чергою, підвищує ризик повторних падінь.
При розгляді зв'язків падіння та переломів у літніх людей важливе значення має й облік напряму падіння. Якщо особи молодого віку падають переважно у напрямку вперед, то особи похилого віку і люди похилого віку зазвичай падають набік. Такий напрямок падіння супроводжується максимальним додатком сили удару об поверхню на область таза/тазостегнового суглоба/шийки стегнової кістки/стегнову кістку. На тлі нерідко спостерігаються у літній популяції зниження маси тіла, перерозподілу підшкірного жиру від стегон в інші області, а також саркопонії суттєво знижується природний механічний захист стегнової області, що підвищує ризик перелому шийки стегна.
В основі падінь в осіб похилого та старечого віку можуть лежати внутрішні причини (вікові зміни систем, що підтримують рівновагу тіла, синдром слабкості, ряд захворювань – неврологічних та соматичних, прийом деяких лікарських засобів) та зовнішні причини (недостатня освітленість, круті сходи та ін.) . На відміну від осіб молодого віку лише 14-15% падінь у літніх обумовлені виключно зовнішніми причинами, наприклад, падіння на зледенілому тротуарі. За інших випадках падіння пов'язані з внутрішніми чинниками і відбуваються вдома чи лікарняної палаті. Ризик виникнення падінь та їх ускладнень суттєво вищий у хворих, які перебували тривалий час на постільному режимі. Тривала іммобілізація супроводжується ОП, м'язовою слабкістю, нерідко певною соціальною ізоляцією та розвитком депресії.
Зміна ходи у літніх людей спричиняє падіння. З віком ходьба стає повільнішою, коротшає крок, зменшується тривалість періоду відштовхування від опори, збільшується період опори на обидві ноги. Падіння у жінок похилого віку зустрічаються частіше, ніж у чоловіків похилого віку, що може бути обумовлено статевими особливостями змін ходьби при старінні. У жінок з віком відзначається тенденція до ходьби вперевалку, з близькими ногами; у чоловіків частіше зустрічається флексорна поза, тенденція до ходи дрібними кроками, з широко розставленими ногами. Водночас у досить великої частини літніх (до 20%) клінічно очевидних порушень ходьби не виявляється. Передбачається, що порушення рівноваги в осіб похилого та старечого віку пов'язані не так зі старінням, як з різними захворюваннями, у тому числі й клінічно не яскравими (мієлопатії різного генезу, початкові стадії хвороби Паркінсона, нормотензивна гідроцефалія та ін.). Слід зазначити, що виникнення порушень ходьби є несприятливим прогностичним ознакою подальшого розвитку деменції (особливо судинної деменції).
Підтримка пози і рівноваги залежать від функціонування комплексу систем: сенсорної, рухової, кістково-м'язової. Старіння та захворювання у літніх можуть залучати будь-який компонент з перерахованих вище, і комбінація факторів, що діють, часто підсумовується. Однак у більшості випадків можна виділити провідний патологічний фактор, на усунення якогось і має бути спрямоване лікування.
Сенсорна інформація надходить по пропріоцептивних, зорових та вестибулярних шляхах. Ці системи дуже пластичні, і при патології однієї з них дві інші беруть на себе функцію пошкодженої. Однак у разі страждання (пошкодження) двох систем на долю функціонуючої припадає все навантаження щодо забезпечення аферентації, і у разі її недостатності виникають порушення рівноваги і зростає ймовірність падінь. З віком відзначається зменшення числа рецепторів глибокої чутливості, особливо значно виражене у пацієнтів із ревматоїдним артритом та шийним спондильозом. Це призводить до зменшення аферентації від спинного мозку до вищих відділів ЦНС. Передбачається, що у частини хворих подібне зниження пропріоцепції призводить до клінічної картини так званої вертебро-базилярної недостатності, хоча насправді дисгемічні порушення у вертебро-базилярній системі істотної ролі в генезі подібних розладів не відіграють. Причиною патологічної м'язової стомлюваності може бути міастенія, частота народження якої в осіб похилого та старечого віку часто недооцінюється. Нерідко причиною падінь є алкоголізм або побутове зловживання алкоголем, особливо в осіб з депресією або у відносній соціальній ізоляції. Ризик падінь на тлі навіть невеликих доз алкоголю суттєво зростає, оскільки толерантність до алкоголю із віком знижується.
Імовірність виникнення падінь зростає зі збільшенням числа факторів ризику: у осіб без факторів падіння зустрічаються у 8% випадків, а у осіб, які мають 4 фактори ризику та більше – у 78%. Лише у невеликому відсотку випадків падіння виникають під впливом одного фактора, у більшості літніх хворих є кілька схильних до падінь факторів, що в комплексі посилюють несприятливий вплив кожного з них. Слід підкреслити, що ризик падінь істотно зростає при гострому розвитку або загостренні соматичних захворювань, що хронічно протікають.
До зовнішніх факторів, що ведуть до падінь, відносяться погана освітленість приміщень, нерівна або слизька поверхня підлоги, незручне взуття та ін. Сприяє падінням недостатньо уважний догляд за хворими, що особливо мають меністико-інтелектуальні порушення. Ризик падінь зростає в перші дні після госпіталізації або відразу після скасування постільного режиму.
Серед причин падінь у літніх людей значне місце займають і різні серцево-судинні порушення, що супроводжуються синкопальними явищами (непритомний стан). Зокрема, швидкий розвиток втрати свідомості з подальшим відновленням характерний для аритмій, тоді як при епілепсії швидкий розвиток втрати свідомості змінюється повільним відновленням. Для вазопресорних синкопальних станів характерний швидкий початок з про-дромальними явищами (нерідко на тлі емоційного стресу) з подальшим швидким відновленням. Ретельне обстеження дозволяє виявити ортостатичну гіпотензію майже у 30% осіб похилого та старечого віку. При цьому у значної частини цих хворих не відзначається запаморочення, жодних зорових порушень при вставанні. Сприятливими факторами, які можуть супроводжуватися розвитком синкопальних станів, можуть з'явитися кашель, чхання, різка зміна положення тіла (вставання).
Сприятливими до порушення координаційної та рухової функцій факторами, що підвищують ризик падінь і переломів у літніх пацієнтів з ОП, є і деякі з призначених їм одночасно (поліфармація або поліпрагмазія) лікарських засобів (табл. 2), насамперед із груп снодійних, антидепресантів, антигіпертензивних та ін., що може збільшувати ризик падіння більш ніж на 40%. У зв'язку з цим наявність ятрогенних проблем, тобто. пов'язаних з медичними впливами є досить характерною для літнього віку особливістю. Поліпрагмація в літньому віці є дуже поширеним і важко керованим явищем, пов'язаним не тільки з використанням призначуваної лікарем терапією, але і з самолікуванням, з доступністю нерецептурних лікарських препаратів (так званих, ОТС-медикаментів).
Епідеміологія та медико-соціальна характеристика падінь у літніх людей
У Росії в загальній структурі причин смертності нещасні стуки та травми займають, починаючи з кінця 80-х років. минулого століття, друге місце після серцево-судинних захворювань . На жаль, в офіційній статистиці не розкривається місце падінь у структурі захворюваності, травматизму, інвалідизації та смертності. Водночас за кордоном така статистика та аналіз ведуться. Зокрема, у структурі міністерства охорони здоров'я США є Центр контролю за захворюваністю та профілактикою, який приділяє серйозну увагу проблемі падінь. Так, зокрема, за даними цього Центру, серед популяції США понад 1/3 людей віком 65 років і старше переносять падіння не менше одного разу на рік, а самі падіння є провідною причиною травматичних смертей та нефатальних травм, які потребують госпіталізації. У 2005 році 15800 людей похилого віку померли у зв'язку з травмами, отриманими при ненавмисних падіннях; 1,8 млн. осіб віком 65 років та старших через падіння звернулися до відділень швидкої допомоги; 433000 – були госпіталізовані до травматологічних відділень. Проведений аналіз дозволив зробити висновок про те, що пов'язана з падіннями смертність серед людей похилого віку за останнє десятилення значно зросла. До 30% осіб, які перенесли падіння, мають тяжкі травматичні ураження, у тому числі субдуральні гематоми, переломи шийки стегна та травми голови. Показано, більшість переломів будь-якої локалізації пов'язані з падіннями. Для чоловіків ризик смертей (фатальних) падінь на 49% вищий, ніж у жінок. У 2000 році в США загальні медичні витрати, пов'язані з лікуванням фатальних падінь, склали 179 млн. дол., а на лікування нефатальних падінь більше 19 млрд. дол. За даними ВООЗ (2004), до 30% людей віком від 65 років 50% - у віці 80 років і старше, принаймні 1 раз на рік переносять падіння, 30% яких супроводжуються серйозними травмами (переломи, травми голови та хребта, струс головного мозку, ушкодження м'яких тканин та ін.). При цьому приблизно у половини їх падіння відзначаються більше 1 разу на рік. Серед найчастіших причин падінь відзначені: нещасні випадки, пов'язані із зовнішніми причинами (слизька, нерівна, з перешкодами дорога) – 31% випадків, з внутрішніми причинами: м'язова слабкість та порушення рівноваги – у 27%, запаморочення – у 13% випадків, артрози суглобів нижніх кінцівок - 11%, депресії - 3%, порушення зору - 2% та ін Ризик переломів внаслідок падінь особливо значний у пацієнтів, у яких є порушення рухових функцій (парези, атаксія) після перенесеного інсульту. У осіб, які перенесли падіння, в 5% випадків спостерігаються периферичні переломи і в 1% випадків - переломи шийки стегнової кістки. Згідно з наявними даними, понад 90% переломів шийки стегнової кістки пов'язано з падіннями.
Роль D-дефіциту у патогенезі падінь
В останні два десятиліття сформувалися сучасні уявлення про вітамін D3 (холекальциферол) не як, власне, вітамін у класичному розумінні цього терміна, а як про стероїдний біологічно неактивний прегормон, що перетворюється в організмі на активний метаболіт - D-гормон, що має поряд з потужним регулюючим обмін кальцію поруч інших важливих біологічних функцій.
В організмі вітамін D3 утворюється з попередника, що знаходиться в шкірі (провітаміну D3) - 7-дегідрохолестерину під впливом короткохвильового ультрафіолетового опромінення. Вітамін D3, що надходить у невеликих кількостях з їжею або утворюється в організмі в процесі ендогенного синтезу, в результаті двох послідовних реакцій гідроксилювання в печінці та нирках перетворюється на активну гормональну форму - 1a,25-дигідроксивітамін D3 (названий також D-гормоном, кальцитріолом або 1 ,25(ОН)2 D3).
D-гормон разом з паратиреоїдним гормоном і кальцитоніном традиційно об'єднують у групу кальцій-регулюючих гормонів, функцією яких є підтримка у плазмі крові фізіологічного рівня кальцію за рахунок як прямого, так і опосередкованого впливу на органи-мішені. Крім підтримки кальцієвого гомеостазу, 1a,25-дигидроксивита-мин D3 впливає також на ряд систем організму, таких як імунна та кровотворна, регулює ріст та диференціювання клітин та ін.
Молекулярний механізм дії 1a,25-дигідро-ксивітаміну D3 аналогічний іншим стероїдним гормонам і полягає у взаємодії в тканинах зі специфічними рецепторами, що отримали назву вітамін D-рецепторів (РВD, або в англійської транскрипції- VDR). Ці рецептори широко представлені в організмі і виявлені щонайменше в 35 органах і тканинах, причому не тільки в класичних органах-мішенях для вітаміну D (кишковику, нирках і кістках), але і в мозку, серці, скелетних м'язах, підшлунковій, паращитовидних та передміхурової залозах, кишечнику, органах видільної та репродуктивної систем, а також інших органах і тканинах, що є ще одним доказом того, що 1a,25-ди-гі-дро-ксивітамін D3 є типовим гормоном, що здійснює безліч регуляторних функцій .
Однією з основних та найбільш докладно вивчених функцій вітаміну D і D-гормону є участь у підтримці кальцієвого гомеостазу: за рахунок взаємодії з РВD у клітинах органів-мішеней D-гормон викликає синтез кальцій-зв'язувальних білків, що здійснюють абсорбцію кальцію у ШКТ, його реабсорбцію у нирках, фіксацію у скелеті.
D-гормон, на додаток до участі у підтримці кальцієвого гомеостазу, розвитку скелета та процесах кісткового ремоделювання, впливає і на функції скелетних (син. довільних або поперечно-смугастих) м'язів, у яких є специфічні РВD.
Ще в середині 70-х років XX століття було встановлено, що вітамін D та його метаболіти мають стимулюючий вплив на метаболізм скелетних м'язів. Надалі РВD були виявлені у м'язах тварин та людей. Генетичні дослідження дозволили встановити, що видалення гена, що кодує експресію білків РВD у тварин (нокаутовані за цим геном тварини), супроводжується розвитком патологічно змінених (укорочених і різних за розмірами) м'язових волокон при збереженні в цілому нормальної диференціювання міоцитів. При цьому у «нокаутованих» тварин були виявлені значні метаболічні порушення в м'язах: гіпокальціємія, гіпофосфатемія, що супроводжуються незвичайно високою та персистуючою продукцією патологічно змінених м'язових білків, таких як myf5, міогенін, Е2А, ізоформи легких ланцюгів міозину та ін. , отримані в ортопедичній клинці Базельського університету (Швейцарія), про те, що в м'язовій тканині в літньому та старечому віці спостерігається прогресуюче зменшення числа РВD (рис. 2).
За сучасними уявленнями D-гормон стимулює захоплення (інфлюкс) довільними м'язами Са2+ за рахунок ядерного механізму, 2-фазне утворення діацилгліцерину (ДАГ), причому друга фаза цього процесу незалежна від гідролізу фосфоінозитиду під впливом фосфоліпази в С. Він стимулює гідроліз фосфо рахунок механізму, що каталізується фосфаліпазою D, в якому беруть участь іони Са2+, а також протеїнкіназа С і G-білки.
В останні роки молекулярні механізми дії 1,25(ОН)D3 у скелетному м'язі були суттєво деталізовані. Було показано, що D-гормон модулює гомеостаз кальцію в клітинах скелетних м'язів як за рахунок класичної геномної дії, яка полягає в контролі експресії генів, так і за участю негеномного механізму, що включає прямі мембранні ефекти гормону, що медіює різні сигнальні системи. Цей стероїд швидко модулює інфлюкс Са2+ за рахунок медіювання G-білками активації фосфоліпази С і аденілатциклази, що веде до активації фосфокіназ С і А, вивільнення Са2+ з внутрішньоклітинних депо(цистерн) і активації потенціал-залежних Са2+ каналів L-типу.
Встановлено також, що швидка зміна у вході міченого 45Са2+, що викликається 1,25(ОН)D3 у м'язах та культурі міобластів, супроводжується паралельним підвищенням рівня білка кальмодуліну (КМ), пов'язаного з мембранами при одночасному зниженні концентрації КМ у цитозолі без змін його загального кількості у клітині. D-гормон швидко змінює гомеостаз кальцію в клітинах скелетних м'язів за рахунок зсуву сигнального передавального механізму, який сприяє вивільненню Са2+ з депо і входу ззовні в клітину через потенціал-залежні L-канали та депо-оперовані Са2+-канали.
Ще одним характерним для D-гормону біологічним ефектом є вплив на проліферацію та диференціювання клітин. Він проявляється і щодо клітин скелетних м'язів і пов'язаний із впливом на білок Raf-1. Цей білок, відкритий як перший член сімейства цитоплазматичних серин/треонінових кіназ, відіграє провідну роль в активації класичного цитоплазматичного сигнального каскаду, який бере участь у регуляції клітинної проліферації, диференціювання та апоптозу. Активація Raf-1, як наслідок активації рецепторів протеїн-тиро-зин-кінази, меді-іюється Ras-ГТФ-зв'язуючими білками, які необхідні для стимуляції активності Raf-1 кінази. Потім Raf-1 фосфорилює та активує кіназу мітоген-активованої протеїн-кінази, відомої під назвою MEK (mitogen-activated protein kinasa (MAPK)), що запускає каскад протеїн-кі-нази, що веде до фосфорилювання та активації позаклітинного сигнал-регульованого білка ( ) - кінази (МАРК), що існує в 2-х ізоформах: ERK1 і ERK2 У зв'язку з активацією МАР кіназу (МАРК) переміщається з цитоплазми в ядро, де вона фосфорилює фактори транскрипції і таким чином запускає процеси проліферації або диференціювання різних типівклітин. Було встановлено, що 1?,25(OH)2D3 у клітинах-мішенях - міобластах (ембріональних м'язових клітинах курчати) викликає активацію Raf-1 через Ras і фосфокіназу Са-залежного серинового фосфорилювання і що вказаний механізм відіграє центральну роль у стимуляції гормоном МАРК-сигнальних шляхів, що запускають проліферацію клітин м'язів.
Таким чином, D-гормон відіграє важливу роль як у диференціації та проліферації клітин скелетних м'язів, так і в реалізації Са2+-залежних механізмів, що є одними з центральних у процесі м'язового скорочення.
Порушення освіти гормонів та його дефіцит є важливими причинами багатьох захворювань людини. Дефіцит одного з них - D-гормону (частіше позначається як дефіцит вітаміну D) також має негативні наслідкиі лежить в основі низки видів патологічних станів та захворювань. Нижче розглядаються як характеристика дефіциту вітаміну D, і його роль у виникненні та розвитку поширених захворювань.
У фізіологічних умовах потреба у вітаміні D варіює від 200 МО (у дорослих) до 400 МО (у дітей) на добу. Вважається, що короткочасне (протягом 10-30 хв) сонячне опромінення обличчя і відкритих рук еквівалентно прийому приблизно 200 МО вітаміну D, тоді як повторне перебування на сонці в оголеному вигляді з появою помірної шкірної еритеми викликає підвищення рівня 25ОНD вище за спостерігане при у дозі 10000 МО (250 мкг) на добу.
Дефіцит D-гормону частіше представлений D-гіпо-віта-мінозом або D-вітамінною недостатністю. На відміну, наприклад, від драматичного зниження рівня естрогенів у постменопаузі, цим терміном позначають, як правило, зниження рівня освіти в організмі 25ОНD і 1a,25(ОН)2 D3 і порушення його рецепції. D-дефіцит відіграє істотну роль у патогенезі не тільки первинного ОП (інволюційних типів остеопорозу (ОП) - постменопаузального та сенільного, ювенільного ОП), так і вторинних форм цього захворювання (стероїдного ОП та ін), а також деяких інших видів скелетної та позаскелетної патології.
Розрізняють два основних типи дефіциту D-гор-мо-на, іноді званого також «синдромом D-недос-та-точності». Перший з них обумовлений дефіцитом/недостатністю вітаміну D3 - природної прогормональної форми, з якої утворюється активний метаболіт (1a, 25 (ОН) 2 D3). Цей тип дефіциту вітаміну D пов'язують з недостатнім перебуванням на сонці і його надходженням з їжею, а також постійним носінням одягу, що закриває тіло, що знижує утворення природного вітаміну в шкірі і веде до зниження рівня 25ОНD в сироватці крові. Подібна ситуація раніше спостерігалася головним чином у дітей і, по суті, була синонімом рахіту. В даний час у більшості індустріальних країн світу у зв'язку зі штучним збагаченням продуктів дитячого харчуваннявітаміном D дефіцит/недостатність останнього щодо рідко спостерігається у дітей. Однак через демографічну ситуацію, що змінилася в другій половині ХХ століття, нерідко має місце в осіб похилого віку, особливо проживаючих у країнах і на територіях з низькою природною інсоляцією, що мають неповноцінний або незбалансований харчовий раціон і недостатню рухову активність. Показано, що у людей віком 65 років і більше спостерігається 4-кратне зниження здатності утворювати вітамін D у шкірі. У зв'язку з тим, що 25ОНD є субстратом для ферменту 1a-гідроксилази, а швидкість його перетворення на активний метаболіт пропорційна рівню субстрату в сироватці крові, зниження цього показника нижче 30 нг/мл порушує утворення адекватних кількостей 1a,25(ОН)2 D3 . Саме такий рівень зниження 25ОНD у сироватці крові було виявлено у 36% чоловіків та 47% жінок похилого віку в результаті дослідження (Euronut Seneca Program), проведеного в 11 країнах Західної Європи. І хоча нижня межа концентрації 25ОНD у сироватці крові, необхідна для підтримки нормального рівня освіти 1a,25(ОН)2 D3 не відома, мабуть, його порогові значення становлять від 12 до 15 нг/мл (30-35 нмол/л) .
Дефіцит 25ОНD розглядають у тісному зв'язку з порушеннями функцій нирок та віком, у тому числі кількістю років, прожитих після настання менопаузи. У цьому відзначені як географічні та вікові відмінності на рівні цього показника, і його залежність від пори року, тобто. від рівня сонячної інсоляції/кількості сонячних днів, що необхідно брати до уваги при проведенні відповідних досліджень та аналізі отриманих даних.
Дефіцит 25ОНD виявлений також і при синдромі мальабсорбції, хвороби Крона, станах після субтотальної гастректомії або обхідних операціях на кишечнику, недостатній секреції панкреатичного соку, цирозі печінки, уродженій атрезії жовчної протоки, тривалому застосуванні протисудомних (недорогих).
Інший тип дефіциту вітаміну D не завжди визначається зниженням продукції D-гормону в нирках (при цьому типі дефіциту може спостерігатися як нормальний, так і навіть трохи підвищений рівеньсамого D-гормону в сироватці крові), але характеризується зниженням його рецепції у тканинах (резистентність до гормону), що розглядається як функція віку. Проте зниження рівня 1a,25(ОН)2 D3 у плазмі при старінні, особливо у віковій групі старше 65 років, відзначається багатьма авторами. Зниження ниркової продукції 1a,25(ОН)2 D3 нерідко спостерігається при ОП, захворюваннях нирок (ниркова недостатність та ін), у осіб похилого віку (>65 років), при дефіциті статевих гормонів, гіпофосфатемічної остеомаляції пухлинного генезу, ПТГ-дефіцитному , ПТГ-резистентному гіпопаратиреозі, цукровому діабеті, під впливом глюкокортикостероїдів та ін. Розвиток резистентності до 1a,25(ОН)2 D3 обумовлено, як вважають, зниженням кількості РВD у тканинах-мішенях (насамперед у кишечнику та нирках). Крім того, виявлено зниження експресії РВD у довільних м'язах у літніх людей. Обидва варіанти дефіциту вітаміну D є суттєвими ланками патогенезу основних типів та форм ОП.
Найбільш істотну роль порушення освіти та рецепції D-гормону відіграють при основній інволюційній формі ОП – сенільному ОП. Даний тип ОП у літніх пацієнтів обох статей характеризується розвиненням вихідно тісно пов'язаних процесів ремоделювання (зниження утворення нової кістки на тлі підвищення її резорбції). Серед патогенетичних механізмів зазначеного стану, поряд зі зниженням продукції статевих гормонів (естрогенів і тестостерону), так званої соматопаузи (дефіциту вироблення гормону росту та інсуліноподібного фактора росту, ІПФР), важливе значення мають первинний і вторинний дефіцити D-гормону, обумовлені ря- . Серед них зменшення рухової активності осіб похилого віку та їх перебування на сонці, зниження утворення D-гормону в нирках і кістках через зниження активності 1a-гідроксилази (у віці 70 років це зниження досягає 50%), зменшення в органах -мішенях кількості РВD та їх спорідненості до ліганду Зазначені зміни ведуть до зниження абсорбції Са2+ в кишечнику та підвищення його вимивання з кісток для підтримки стабільності концентрації в плазмі крові, що реалізується за рахунок розвитку вторинного гіперпаратиреозу, посилення синтезу ПТГ та обумовленої цим активації процесу резорбції та ГП. Крім того, дефіцит D-гормону веде до обмеження синтезу білків матриксу кістки через зниження освіти, диференціювання та активності остеобластів, синтезу цими клітинами цитокінів, що беруть участь у поєднанні та інтенсивності процесів ремоделювання, що надає несприятливий вплив на масу та якість кістки. Зниження продукції D-гормону веде до порушення нормального функціонування нервово-м'язового апарату, т.к. проведення нервових імпульсів з рухових нервів на поперечно-смугасту мускулатуру і скоротливість останній є Са-залежними процесами. У зв'язку з цим дефіцит/недостатність вітаміну D робить свій внесок у порушення рухової активності у літніх пацієнтів, порушення координації рухів і, як наслідок, підвищує ризик падінь, з якими пов'язана більшість випадків переломів при сенильному ГП.
Проблема падінь
та дефіцит вітаміну D
За сучасними уявленнями однією з важливих та поширених причин саркопонії в геріатричній популяції є дефіцит вітаміну D, що супроводжується м'язовою слабкістю. Розвиток дефіциту вітаміну D у похилому віці пов'язаний переважно з наступними причинами:
- незбалансоване харчування та використання в харчових продуктівз недостатнім вмістом вітаміну D,
- рідкісне та нетривале перебування на сонці,
- Утончення шкіри (зниження товщини дермального шару - місця утворення вітаміну D),
- Порушення процесів гідроксилювання прегормональних форм вітаміну D в печінці та нирках,
- Порушення рецепції 1,25 (ОН) 2D3 в тканинах.
Про широке поширення D-дефіциту у літніх свідчать, зокрема, результати дослідження 824 осіб віком 70 років і старше, проведеного в 11 країнах Західної Європи: у 36% чоловіків та у 47% жінок у зимовий часроку концентрація 25(ОН)D3 у сироватці крові становила<30 нмол/л. Важно отметить и то, что количество рецепторов к витамину D (РВD) в ядрах мышечных клеток с возрастом резко снижается. В частности, при иммуногистологическом исследовании биопсийных образцов m. gluteus medius, полученных от женщин (n=20, ср. возраст 71,6 года) при проведении хи-рур-гических операций тотальной артропластики шейки бедренной кости, и биоптатов m. transversospinalis от 12 женщин (ср. возраст 55,2 лет) при проведении операций на позвоночнике было выявлено прогрессирующее в возрастом снижение числа РВD в обеих исследованных мышцах (r=0,5, p=0,004, рис. 2). При этом не было обнаружено сильной корреляционной связи между экспрессией РВD и уровнями 25ОНD и 1,25(ОН)2D3 в сыворотке крови. В то же время мультивариантный анализ результатов исследования позволил авторам сделать вывод о том, что пожилой возраст является важным предсказательным фактором корреляции между снижением числа РВD и уровнем 25(ОН)D3.
Безперечний практичний інтерес становлять дані про високий кореляційний зв'язок між рівнем D-гормону в сироватці крові та кліренсом креатиніну. М'язова слабкість, пов'язана з дефіцитом вітаміну D, зазвичай проявляється переважно у групах проксимальних м'язів і супроводжується почуттям тяжкості або болями в ногах, швидкою стомлюваністю, утрудненнями при підйомі сходами та вставанні зі стільця. При цьому зміни торкаються в основному групи м'язів нижніх кінцівок, відповідальних за вертикальне положення тіла та ходьбу. Зазначені порушення, що досягають рівня чіткої міопатії, можуть частково усунутись при нормалізації харчування, перебування на сонці та прийомі препаратів вітаміну D .
Поряд з геномними та негеномними механізмами, що регулюють надходження іонів Са2+ у скелетний м'яз і необхідні для реалізації її скорочень, залежні від генотипу РВD генетичні механізми роблять помітний внесок у реалізацію ефектів 1,25(ОН)2D3. Зокрема, при дослідженні літніх жінок-близнюків 2 гомозиготних типів було виявлено відмінності на 23% у силі чотириголового м'яза та на 7% сили стиснення кистей рук. Є й інші дослідження, які свідчать про зв'язок між поліморфізмом РВD і станом довільної мускулатури.
Відповідно, при дефіциті вітаміну D спостерігається зниження сили м'язів, здатності до розгинання нижніх кінцівок у колінному суглобі, прохідної відстані та швидкості ходьби.
Незважаючи на численні дослідження з даної проблеми, виконані з різною глибиною і за участю істотно різняться за чисельністю груп людей похилого віку, остаточної ясності щодо медикаментозної профілактики та лікування м'язових порушень, зумовлених дефіцитом вітаміну D, поки немає. В одних випадках отримано позитивні результати при використанні препаратів нативного вітаміну D, які виявляються у зменшенні випадків падінь та пов'язаних із цим переломів. Є й спостереження у тому, що застосування препаратів нативного вітаміну D не супроводжується достовірним впливом стан м'язової системи і попереджає падіння в літніх. У той же час у плацебо-контрольованому дослідженні за участю 378 літніх чоловіків та жінок було встановлено, що щоденний прийом аналога D-гормону – препарату альфакальцидолу у дозі 1 мкг/добу. протягом 36 тижнів веде до достовірного зниження як кількості падінь, так і кількості пацієнтів, у яких вони спостерігалися. Очевидно, подібні неоднорідні результати відображають відмінності в методиках дослідження, чисельності включених до них пацієнтів, вплив пори року і ін. Більш однорідні позитивні результати отримані в дослідженнях з використанням препаратів активних метаболітів вітаміну D. Однак і серед них є відомості про недостатню ефективність терапії.
Проте серед зазначених досліджень є такі, які можна розглядати як дуже серйозні, що дають максимально можливу в даний час об'єктивізацію результатів. До них насамперед належить дослідження STOP/IT (Sites Testing Osteoporosis Prevention and Intervention Treatments), проведене на базі Крейтонівського медичного університету (м. Омаха, США), в якому брало участь 489 жінок з постменопаузальним ВП. У цьому подвійному сліпому рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні порівнювали три методи фармакотерапії: (1) замісна гормонотерапія препаратами кон'югованих естрогенів у поєднанні з медроксипрогестерону ацетатом, (2) застосування активного метаболіту вітаміну D - D-гормону (кальцитриол) фармакотерапії.
У ході першої фази дослідження тривалістю 5 років було обстежено 8000 жінок віком 67-77 років (пор. 71 рік), з яких 489 були рандомізовано включені до трьох груп. Відповідно до критеріїв включення пацієнтки не мали тяжких супутніх захворювань. Період лікування становив 3 роки. Для оцінки тривалості ефекту у межах другої фази дослідження проводилося повторне обстеження пацієнток через 2 роки після припинення фармакотерапії. Протоколом дослідження передбачалася оцінка частоти появи нових переломів за допомогою рентгенівського методу. У ході дослідження пацієнтки одержували з їжею по 700 мг кальцію на добу; додатково препарати кальцію не призначали.
У процесі лікування було зазначено підвищення МПКТ в обох групах пацієнток, які отримували ЗГТ. У групі, яка отримувала кальцитріол, також спостерігався приріст цього показника, виражений, однак, меншою мірою, ніж у групі комбінованої терапії (ЗГТ + кальцитріол). У групі плацебо спостерігалося зниження МПКТ, порівняно з вихідним рівнем.
В результаті проведених досліджень було встановлено, що у групі пацієнток, які отримували кальцитріол, частота нових переломів була в 2 рази нижчою, ніж у групах ЗГТ та плацебо. Вплив комбінованої фармакотерапії на частоту переломів не перевищував аналогічний ефект монотерапії кальцитріолом. Застосування ЗГТ не вело до зниження частоти нових переломів, незважаючи на значний, в порівнянні з групою кальцитріолу, приріст МПКТ. З цих результатів авторами було зроблено два дуже важливі і пов'язані між собою висновки: 1) застосування кальцитріолу достовірно знижує частоту нових переломів; 2) для запобігання переломам більше значення має поліпшення якості кісткової тканини, ніж збільшення МПКТ.
Важливе значення в контексті даного розділу має ще один аспект дослідження STOP/IT, пов'язаний із впливом різних видів фармакотерапії на частоту падінь, з якими пов'язана більшість переломів у літньому віці. Як було встановлено, вихідні падіння були поширеним явищем у всіх групах пацієнток: щонайменше 50% включених до нього хворих падали хоча б 1 раз за 3 роки. При аналізі даних було встановлено, що в групах, які отримували ЗГТ та плацебо, частота падінь була однаковою, тоді як у групі, яка отримувала кальцитріол, цей показник був статистично більш низьким. Порівняно з групою плацебо частота падінь у пацієнток, які отримували кальцитріол, була на 15% нижчою, а в перерахунку на 1 особу – на 30% нижчою. Цей результат виявився несподіваним, насамперед тому, що у пацієнток не було виявлено серйозного дефіциту вітаміну D: рівень 25ОНD у сироватці становив у середньому близько 30 нг/мл (75 нмоль/л).
Таким чином, дане дослідження показало, що зниження частоти переломів є наслідком застосування кальцитріолу, який не тільки позитивно впливає на якість кістки, але і знижує частоту переломів. При цьому автори дослідження зробили висновок про те, що цей препарат активного метаболіту вітаміну D у літніх пацієнтів з постменопаузальним ОП збільшує м'язову силу, покращує нейро-м'язову координацію і баланс функціонування згиначів-розгиначів, впливаючи, очевидно. му, як безпосередньо на скелетну мускулатуру, а й, мабуть, на центральні механізми рухових функцій, т.к. у ЦНС виявлено РВD. Було зроблено, крім того, що має принципове значення висновок, який в даний час поділяється провідними фахівцями з ОП, про те, що фармакотерапія, спрямована тільки на збільшення МПКТ, не знижує належним чином ризик периферичних переломів, оскільки не зменшує частоту падінь.
Переконливі дані про позитивний вплив іншого лікарського препарату з групи активного метаболіту вітаміну D – альфакальцидолу на стан довільних м'язів та частоту падінь були отримані у подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні у пацієнтів обох статей (вік 65 років та старше) зі зниженим кліренсом креатиніну. Було показано, що застосування препарату у добовій дозі 1 мкг протягом 36 тижнів супроводжується зниженням ризику падінь на 71% порівняно з групою плацебо (р=0,019) (рис. 3). У цьому помітно знижувалися як частота падінь, а й кількість пацієнтів, які вони спостерігалися на початок дослідження. Отримані дані про запобігання падінням при застосуванні альфакальцидолу - препарату, який вже понад 15 років широко використовується в нашій країні (Альфа-D3-Тева®) для лікування всіх типів і форм остеопорозу та деяких інших кальцій-залежних захворювань, суттєво доповнює його характеристику та створює передумови. для розширення показань до застосування.
Запобігання падінням є новим аспектом у стратегії лікування ГП, спрямованим на профілактику периферичних переломів. Про високу зацікавленість у вивченні проблеми падінь загалом, розкритті їх механізмів та розробці профілактичних заходів заявив Національний інститут здоров'я США.
При обговоренні зв'язку між цією проблемою та вітаміном D на закінчення необхідно ще раз відзначити кілька моментів. По-перше, стало очевидним, що вже помірний дефіцит вітаміну D супроводжується негативними наслідками у кістковій системі, а й у функціонуванні довільної мускулатури. По-друге, у людей похилого віку зазначений дефіцит є як фактором/ланкою патогенезу ОП, так і привертає до порушення рухової функції і підвищує ризик падінь - безпосередньої причини переломів. По-третє, у зв'язку з зазначеними вище зменшенням кількості РВD і рецепції 1,25(ОН)2D3 у похилому віці для лікування ОП та профілактики переломів необхідно застосування препаратів активних метаболітів вітаміну D (кальцитріолу, альфакальцидолу).
Відомо, що призначення препаратів біологічно неактивного нативного вітаміну D не зменшує частоту падінь, оскільки в похилому віці знижується здатність організму до утворення D-гормону (1,25(ОН)2D3) у нирках. У дослідженнях Chapuy та ін. (1997), Pfeiffer та ін. (2002), Bischoff та ін. (2003) було показано, що призначення препаратів нативного вітаміну D пацієнтам із рівнем 25ОНD у сироватці крові нижче 10 нг/мл здатне помітно підвищити цей показник, але не рівень 1,25(ОН)2D3. Зокрема у роботі Bischoff et al. (2003) застосування холекальциферолу в щоденній дозі 800 МО протягом 12 тижнів супроводжувалося підвищенням середніх значень 25ОНD у сироватці крові на 71%, тоді як концентрація 1,25(ОН)2D3 підвищувалася лише на 8%. Аналіз цих даних вказує на необхідність використання з метою профілактики падінь препаратів активного метаболіту вітаміну D (Альфа D3-Тева), які не потребують (на відміну від препаратів нативного вітаміну D) біотрансформації в нирках для утворення біологічно активної форми - D-гормону.
Таким чином, сучасні уявлення про проблему падінь у літньому віці відводять важливе місце вітаміну D у механізмах, що лежать у їх основі, а застосування препаратів активного метаболіту розглядається як ефективні методи їх профілактики, що знижує ризик переломів. 6. Шварц Г.Я. Вітамін Д, Д-гормон та альфакальцидол: молекулярно-біологічні та фармакологічні аспекти. //Остеопороз та остеопатії. – 1998.- №3.-С.2-7.
7. Шварц Г.Я. - Фармакотерапія остеопорозу., М.: 2002. - Медичне інформаційне агентство - 368с.
8. Шварц Г.Я. Вітамін D та D-гормон. – М.: Анахарсіс, 2005. – 152с.
9. Bell A.J., Talbot-Stern J.K., Henessy A. Характеристики й пов'язки з усіма пацієнтами, що становлять емергенці регіону після fall: retrospective analysis. // Med J.Australia. -2000.-173 (4). - p.176-177.
10. Bischoff-Ferrari H.A., Dawson-Hughes B., Willett W. et al. Effect of vitamin D on Falls. A meta-analysis. //JAMA.-2004. – 291. – p.1999-2006.
11. Bischoff-Ferrari H., Borchers M., Gudat F. та ін. Vitamin D receptor expression in human muscle tissue decreases with age. //J.Bone Miner.Res - 2004. - 19.-p.265-269.
12. de Boland AR, Boland RL Швидкі зміни в скелетному muscle calcium uptake induced in vitro за 1,25-dihydroxyvitamn D3 є спричинений calcium chanel blockers.//Endocrinology, - 1987.-Vol.120. – P.1858-1864.
13. Buitrago C.G., Pardo V., de Boland A.R., Boland R. Activation of RAF-1 через Ras and protein kinase C? mediates 1?,25(OH)2 -Vitamin D3 регулювання мітоген-активованого proteínу кіна pathway в muscle cells. // J.Biol.Chem. – 2003. – Vol.278.N4. – P.2199-2205.
14. Chapuy M.-C., Meunier PJ - Vitamin D Insufficiency in Adults and in Elderly. In: Vitamin D., Feldman D., Glorieux F.H., Pike J.W. (Eds.) Academic Press., San Diego., 1997, P.679-694.
15. Degens H. Age-related skeletal muscle dysfunction:causes and mechanisms. //J.Musculoskelet Neuronal Interact.-2007.-7(3). - p.246-252.
16. De Luka H.F. - Historical Overview. In: Vitamin D., Feldman D., Glorieux F.H., Pike J.W. (Eds.) Academic Press., San Diego., 1997, P.3-11.
17. DeLuka H.F., Cantorna M.T. Vitamin D, Its role and uses in immunology.//FASEB J.-2001.-15.-p.2579-2585.
18. Dukas L., Schacht E., Mazor Z., Stahelin H. Treatment with Alfacalcidol в легальному значенні значно зменшують високий ризик falls asocied with low creatinine clearance of<65 ml.min.//Osteoporosis Int.-2005.-16(2).-p.198-203.
19. Dukas L., Bischoff H.A., Lindpaintner L.S. та ін. Alfacalcidol reduses число fallers в community-dwelling elderly population with minimum calcium intake of more than 500 mg daily.//J.Am.Geriatr.Soc.-2005.-52.- p.230-236.
20. Endo I., Inoue D., Mitsui T. Et al. Використання Vitamin D receptor гена в низку результатів в abnormal skeletal muscle development with deregulated expression of myoregulatory transcription factors. // Endocrinology.-2003.-144.-p.5138-5144.
21. Henry H.L. - The 25-Hydroxyvitamin D 1a-Hydroxylase. In: Vitamin D., Feldman D., Glorieux F.H., Pike J.W. (Eds.) Academic Press., San Diego., 1997, P.57-68.
22. Holick M.F. - McCollum Award Lecture 1994. Vitamin D - Нові horizons для 21th century.// Am.J.Clin Nutr., 1994, Vol.60, P.619-630.
23. Gallagher J.C., Fowler S.E., Detter J.R., Sherman S.S. Комбінація лікування з естрогеном і calcitriol в боротьбі з age-related bone-loss.//J.Clin Endocrinol.Metab. – 2001. – 86.-p/3618-3628.
24. Gallagher J.C. Діяльність calcitriol на falls and fractures and physical performance tests.//J.Steroid.Biochem.Mol.Biol.-2004.-89-90.-p.497-501.
25. Geusens P., Dequeker J., Nijs J. та ін. - Prevention and treatment of osteopenia in ovarieectomized rat:effect of combined therapy with estrogens, 1-alphavitamin D, and prednosone //Calcif.Tissue Int.- 1991.-48.-p.127-137.
26. Facchinetti M.M., R.Boland, de Boland A.R. Calcitriol transmembrane signaling: регулювання rat muscle phospholipase D аctivity. // J. Lipid Res. – 1998. – Vol.39. - P. 197-204
27. Janssen H.C., Samson M.M., Verhaar H.J. Vitamin D відхилення, м'язова функція, і falls in elderly people. //Am.J.Clin.Nutr.-2002.-75(4). - p.611-615.
28. Melton L., Joseph I. Епідеміологія переломів. Спб.: Вид-во Біном, Невський діалект – 2000.
29. Norman A.W., Henry H.L.- Vitamin D: Metabolism and Mechanism of action., в Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism, 2nd ed. .
30. Pfeifer M., Beregow B., Minne H. Vitamin D та muscle function. //Osteoporosis Int. - 2002. - 13 (3). - p.187-194.
31. Pike J.W. - The Vitamin D Receptor and Its Gene. In: Vitamin D., Feldman D., Glorieux F.H., Pike J.W. (Eds.) Academic Press., San Diego., 1997, P.105-125.
32. Reginster J. Y, Kuntz D., Verdicht W. et al. - Profilactic Use of Alfacalcidol in Corticosreroid-induced Osteoporosis.// Bone, 1997, Vol.20 (4S):P.9S.
33. Ringe J.D.- Vitamin D відхилення та остеопатії. // Osteoporosis Int., 1998, Vol.8, Suppl.2, S.35-S.39.
34. Ringe J.D.- Prevention of corticoid-induced osteoporosis (CIO) до alfacalcidol in Europe. Abstract book-Satellite Symp., World Congress on Osteoporosis, Chicago, 2000, P.16-17.
35. Schacht E., Richy F., Reginster J-Y. Therapeutic ефекти з alfacalcidol на значній точці, muscle metabolism and prevention of falls and fractures. //J.Muscoloskelet Neuronal Interact.-2005.-5(3).-p.273-284.
36. Simpson R.U., Thomas G.A., Arnold A.J. Identification of 1,25-dihydroxyvitamin D3 receptors and activities in muscle. //J.Biol.Chem. - 1985.-260 (15). – p.8882-8891.
37. Stevens J.A. Falls among older adults - ризик factors and prevention strategies. NCOA Falls Free: Promoting a National Falls Prevention Action Plan. Washington (DC), The National Council of Aging, 2005.
38. Stevens J.A., Corso PS, Finkelstein E.A., Miller T.R. Спостерігання мізерних і нефатальних falls among older adults. //Injury Prevention. – 2006. – 12. – p.290-295.
39. Vazquez G., de Boland A.R., Boland R. Involvement calmodulin в 1?,25-dihydroxyvitamin D3 стимулювання store-operated Ca2+ influx в скелетних muscle cells // J.Biol.Chem. – 2000.-Vol.275. N21. – P.16134 – 16138.
40. Venning G. Розвиток розвитку в vitamín D недостатності і muscle weakness серед людей.//BMJ.-2005.-33-p.524-526.
41. Vitamin D., Eds. D.Feldman, F.H.Glorieux, J.W.Pike., Academic Press, San Diego (California), 1997, 1285P.
42. Zamboni M., Zoico E., Tosoni P. та ін. Відносини між vitamín D, фізичної продуктивності, і disability в природних осіб. //J.Gerontol.-2002.-57.-M7-M11/

Падіння в осіб похилого та старечого віку зустрічаються часто, причому зі збільшенням віку ризик падінь зростає.

Точну частоту падінь встановити досить важко, оскільки в більшості випадків вони не призводять до тяжких травм і пацієнти не звертаються за медичною допомогою. Крім того, пацієнти похилого віку з когнітивними порушеннями нерідко амнезують подібні епізоди.

Падіння, незалежно від причини, що їх викликала, самі по собі можуть призводити до важкої дезадаптації хворих у повсякденному житті. Приблизно в 1 з 10 випадків вони супроводжуються тяжкими ушкодженнями, включаючи переломи (найчастіше – проксимальних відділів стегнової та плечової кістки, дистальних відділів рук, кісток таза, хребців), субдуральну гематому, тяжкі ушкодження м'яких тканин та голови. Часте виникнення переломів в осіб похилого та старечого віку обумовлено остеопорозом, загальним схудненням, патологією суглобів, особливо нижніх кінцівок. Ризик переломів внаслідок падінь особливо значний у пацієнтів, які мають порушення рухових функцій (парези, атаксія) після перенесеного інсульту.

Крім травми та пов'язаної з нею інвалідизації, майже у 50% осіб похилого віку, які перенесли повторні падіння, відзначається обмеження фізичної активності внаслідок причин психологічного характеру. У цій категорії осіб розвивається відчуття страху, побоювання повторних падінь, почуття тривоги, внаслідок чого вони перестають виходити з дому, що супроводжується зростанням залежності від оточуючих та значною мірою збільшує навантаження на родичів та близьких.

Обстеження хворих похилого та старечого віку з падіннями в анамнезі

Метою огляду є ідентифікація наявних внутрішніх та зовнішніх факторів, що спричинили падіння, а також є факторами ризику можливих повторних падінь у майбутньому та їх своєчасна та адекватна корекція.

Обстеження включає:
опитування
фізикальний огляд
дослідження здатності хворого до самостійного пересування
оцінка навколишнього пацієнта обстановки

Основні фактори ризику падінь у осіб похилого та старечого віку:
1) порушення підтримки рівноваги
2) порушення ходьби
3) парези
4) патологія суглобів
5) порушення зору
6) ортостатична гіпотензія
7) порушення когнітивних функцій
8) депресія
9)одночасний прийом пацієнтом 4 лікарських препаратів і більше

1. При опитуванні лікаря слідує:

найактивніше розпитувати пацієнта про падіння, які відбулися протягом останнього року, оскільки пацієнт може не фіксувати цих подій уваги.

необхідно уточнити особливості цих падінь: чи відбулися вони раптово і нічим не були спровоковані, були спровоковані нахилом, пацієнт просто повалився убік, втративши рівновагу, або якихось особливостей та факторів, що провокують, не можна відзначити. Пацієнти з психічними порушеннями (некритичність, сплутаність) або зниження пам'яті можуть амнезувати епізоди падінь. Також певні складнощі при збиранні анамнезу можуть виникнути у пацієнтів із депресією. Враховуючи всі ці фактори, може знадобитися розмова з родичами хворого чи особами, які здійснюють його догляд.

важливо з'ясувати, як часто і скільки алкоголю вживає пацієнт, оскільки нерідко причиною падінь є алкоголізм, особливо в осіб з депресією або тих, хто живе у відносній соціальній ізоляції. Ризик падінь на фоні прийому навіть невеликих доз алкоголю суттєво зростає, оскільки толерантність до алкоголю із віком знижується.

Під час опитування можна отримати дуже важливу для діагностики причин падіння інформацію. Наприклад:
порушення рівноваги, що посилюються у темний час доби, можуть вказувати на порушення глибокої чутливості,
скарги на запаморочення нерідко спостерігаються у хворих на кардіальні, цереброваскулярні або первинні вестибулярні розлади.
причиною патологічної м'язової стомлюваності, а отже і падінь, може бути міастенія, частота народження якої в осіб похилого та старечого віку нерідко недооцінюється.
До зовнішніх факторів, що можуть призводити до падінь, відносять:
погану освітленість приміщень
нерівну або слизьку поверхню підлоги
недостатньо уважний догляд за хворими, що особливо мають мнестико-інтелектуальні порушення
незручне взуття та ін.

Ризик падінь зростає в перші дні після госпіталізації або відразу після скасування постільного режиму.

Сприятливими факторами, які можуть супроводжуватися розвитком синкопальних станів, можуть з'явитися кашель, чхання, різка зміна положення тіла (вставання).

У пацієнта чи його родичів слід уточнити:
які лікарські препарати він отримує
що приймав останнім часом
чи не було перерви у прийомі препаратів (особливо антиаритмічних)
чи не змінювалися дозування та режим прийому препаратів
чи призначалися останнім часом нові лікарські препарати

Слід зазначити, що щодо лікарсько обумовлених падінь існують досить суперечливі думки, оскільки немає остаточної ясності у питанні, чи пов'язані падіння в даної категорії хворих із прийомом тих чи інших препаратів чи обумовлені захворюваннями, щодо яких ці препарати було призначено.

У хворих з'ясовуються не лише умови виникнення падіння, але також:
супутні симптоми (запаморочення, судоми, аритмія)
час доби, коли вона сталася
поведінка хворого відразу після падіння

Подібна ретельна оцінка важлива для визначення причин падіння у пацієнтів з множинними факторами ризику. Опитування хворого може дати суттєву інформацію про причини падіння, що виникають із втратою свідомості. Швидкий розвиток втрати свідомості з подальшим відновленням характерний для аритмій. При епілепсіївідзначається швидке розвиток втрати свідомості з наступним повільним відновленням. Для вазопресорного синкопального станухарактерно повільне початок із продромальними явищами, нерідко і натомість емоційного стресу, і швидке відновлення.

2. При фізикальному огляді:

Особлива увага приділяється оцінці стану систем, відповідальних підтримки рівноваги.При цьому у разі виявлення порушень потрібно більш поглиблене дослідження.

Проводиться оцінка пульсу та артеріального тиску. При вегетативної дистонії, синдромі слабкості синусового вузла може спостерігатися зниження артеріального тиску (нижче 90/60 мм рт. ст.) та брадикардія (менше 60 ударів на 1 хв). Також необхідно провести пробу на ортостатичну гіпотензію. Ця проба вважається позитивною, якщо у пацієнта відразу після вставання або після 2 хв стояння артеріальний систолічний тиск падає на 20 мм рт. ст. або більше (або на 20% і більше від нормальних для цього хворого значень). (!!!) Ретельне обстеження виявляє ортостатичну гіпотензію майже у 30% осіб похилого та старечого віку. При цьому у значної частини цих хворих не відзначається ні запаморочення, ні будь-яких зорових порушень під час вставання.

При ураженні екстракраніальних церебральних судинважливу інформацію можна отримати при аускультації та пальпації сонних артерій на шиї. Також проводяться проби з поворотом та перерозгинанням голови.

Досліджується гострота, поля зору, відчуття кольору.

Серцеві шумиможуть вислуховуватися при аортальному стенозі та кардіоміопатії.

Гостре шлунково-кишкове кровТечія супроводжується ознаками подразнення очеревини.

3. Неврологічна симптоматика , виявлена ​​під час огляду, має розглядатися у контексті патерну падінь чи порушень ходьби.

Наприклад, позитивний рефлекс Бабінського не допомагає пояснити атактичну ходу і мало допомагає для пояснення клінічних розладів при характерному для паркінсонізму феномені "замерзання".

Якщо є неузгодженість між результатами неврологічного огляду та патерном порушень ходьби, діагноз слід ґрунтувати на особливостях порушень ходьби.

Основні ознаки, що дозволяють класифікувати порушення рівноваги та ходьби, виявляються під час огляду:
зміна пози
рівновага у спокої
реактивні постуральні реакції
відстань між ступнями при стоянні та ходьбі (база)
початок ходьби
характеристики ходьби (довжина кроку, ритм, швидкість, траєкторія рухів кінцівками)

Пацієнта просять сісти з горизонтального положення, а потім підвестися з сидячого положення. Це дозволяє оцінити м'язову силу, праксис та "попереджувальні" постуральні рефлекси (попередня постуральна реакція перед здійсненням активного руху).

Рівновага при стоянні та результати проби з поштовхом у груди дозволяють оцінити реактивну постуральну відповідь (постуральне коригування у відповідь на дію зовнішніх стимулів).

При стоянні та ходьбі стабільність хворого в латеральній площині оцінюють на відстані між стопами ("база").

Феномен "замерзання" перевіряється в оцінці початку ходьби, при поворотах і переході у вузьких місцях.

Зміна довжини кроку, ритму, швидкості та траєкторії рухів кінцівками може відзначатися при рухових та сенсорних порушеннях.

З огляду можна виявити один чи кілька типів порушення ходьби.

Оскільки підтримка рівноваги, поза та руху анатомічно та фізіологічно взаємопов'язані, при багатьох захворюваннях одночасно порушуються підтримка рівноваги та ходьба. Проте за деяких із них у клінічній картині домінують падіння, за інших – порушення руху.

Слід зазначити, що паркінсонізм є однією з найчастіших причин падіння у літніх – падіння протягом року відзначаються у 2/3 пацієнтів із хворобою Паркінсона, а ризик падінь майже вдвічі вищий, ніж у здорових осіб аналогічного віку.

У пацієнтів з падіннями велике значення має оцінка зорових функцій,оскільки для людей похилого віку характерні порушення рефракції, зниження гостроти зору внаслідок катаракти, обмеження полів зору (наприклад, після перенесеного інсульту). Літній людині потрібно більше часу, щоб адаптуватися до умов недостатнього чи надмірного освітлення, що у певних умовах може сприяти падінням.

Виникнення вестибулярної дисфункціїу похилому віці частіше зумовлено судинною патологією чи ураженням лабіринту.

Характерним для мієлопатіїє наявність двосторонньої пірамідної симптоматики (нижній спастичний парапарез), порушення глибоких видів чутливості за провідниковим типом у ногах, тазові розлади (прискорене сечовипускання, рідше – нетримання сечі). У постановці правильного діагнозу допомагає рентгенографія хребта, при цьому особливу увагу слід приділяти визначенню діаметра спинномозкового каналу (у нормі – більше 15 мм у переднезадньому напрямку) та магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Порушення глибоких видів чутливості може відзначатися при ураженні задніх стовпів спинного мозку та в осіб, перенесли інсульт.

Зниження або відсутність сухожильних рефлексів та порушення чутливості на кінцівках – при поліневропатії та ураження спинного мозку. Причиною поліневропатичного синдрому з розвитком сенсорних та рухових розладів, крім ятрогенних причин у літніх, найчастіше є цукровий діабет, пухлини (паранеопластична поліневропатія) та алкоголізм. Рідкісними причинами поліневропатій у літніх є диспротеїнемія, гостра запальна демієлінізуюча поліневропатія (синдром Гійєна-Барре), токсичні та аліментарні порушення. Поєднання поліневропатії, нижнього парапарезу та порушень глибокої чутливості характерне для вітамін-В12-дефіцитних станів з розвитком підгострої комбінованої дегенерації спинного мозку.

При лікуванні похилого віку з вираженою анемією ін'єкціями вітаміну В12 може різко інтенсифікуватися гемопоез і призвести у свою чергу до гіпокаліємії, яка може ускладнитися аритмією і навіть смертю.

Серед причин, що лежать в основі падінь, велике значення має обмеження рухової активності пацієнтів, у тому числі через наявність больових синдромів. Порушення рівноваги спостерігаються і при викривленні хребта. Тому збільшення рухового режиму в силу зміни життєвого стереотипу та зменшення болю призводить до збільшення м'язової сили та покращення ходьби.

4. Серед лабораторних методів дослідження вання, які необхідно проводити літнім хворим з падіннями, слід зазначити:
загальний аналіз крові та сечі
біохімічний аналіз крові
визначення рівня електролітів крові
гормонів щитовидної залози
вітаміну В12 та фолатів

Бажано визначення концентрації одержуваних хворим лікарських препаратів у сироватці крові– серцевих глікозидів, антиаритмічних та протиепілептичних засобів, оскільки їх передозування може виникнути досить швидко, навіть за умови призначення середніх терапевтичних доз.

В аналізі крові можуть відзначатися:
запальні зміни при сепсисі,
зниження гемоглобіну – при анеміях.
метаболічні порушення різного генезу, надмірна дегідратація супроводжуються зміною рівня електролітів, для уражень нирок характерно збільшення рівня сечовини, азотистих сполук, креатиніну.
гострий інфаркт міокарда супроводжується підвищенням ферментів
визначення рівня глюкози крові допомагає у діагностиці гіпоглікемічних або гіперглікемічних станів.
для вираженого остеопорозу – зміни рівня кальцію, фосфору та лужної фосфатази;
для гіпотиреозу – рівня Т3, Т4 та ТТГ.

Показаннями для проведення нейровізуалізаційного дослідження (КТ або МРТ головного або спинного мозку) єнаявність черепно-мозкової чи спинальної травми в анамнезі, а також осередкової неврологічної симптоматики. Крім того, ці методи показані при підозрі на наявність патології центральної нервової системи за даними анамнезу або лабораторного дослідження (пухлина, інсульт, гематома та ін.).

Електроенцефалографіянеобхідна лише у разі підозри на епілепсію, в інших випадках ця методика є малоінформативною. Також рідко буває інформативно холтерівське моніторування.

При підозрі на міастенію чи поліневропатію необхідне проведення електроміографії(В останньому випадку - з визначенням швидкості поширення збудження по нерву).

5. Ведення хворих похилого та старечого віку з падіннями в анамнезі

Скасування або зменшення дози лікарських засобів

Небажано призначати будь-які специфічні препарати (антиаритмічні, протиепілептичні тощо), якщо діагноз не встановлено.

Є зв'язок падінь із прийомом певних лікарських засобів і відповідно необхідність у ряді випадків корекції терапії. Важливо зауважити, що падіння є одним з найбільш поширених ускладнень лікарської терапії.

Серед лікарських препаратів, застосування яких може збільшувати ризик падіння, слід згадати:
антидепресанти
нейролептики
бензодіазепінові похідні
антиконвульсанти
антиаритмічні препарати

Зокрема прийом бензодіазепінових похідних у 5 разів збільшує ризик виникнення повторних падінь при хворобі Паркінсона. Виникнення падінь в осіб, які отримують бензодіазепінові засоби, пов'язане не тільки з седативним або міорелаксуючим ефектом цих препаратів, але і з їхньою безпосередньою дією на мозок, в якому є рецептори бензодіазепіну. Ускладнює ситуацію і те, що у літніх бензодіазепінових препаратів метаболізуються суттєво повільніше.

Таким чином, у практичній діяльності виникають ситуації, що вимагають для свого вирішення певного компромісу – між наявними показаннями для продовження лікарської терапії, що проводиться, і необхідністю скасування деяких лікарських засобів, прийом яких може призводити до збільшення ризику падінь. Ситуація ще більше ускладнюється внаслідок характерної для хворих похилого віку поліморбідності, що нерідко обумовлює необхідність поліпрагмазії.

Скасування або зменшення дози лікарських засобів – бензодіазепінових похідних, снодійних, нейролептиків, антидепресантів, а також антиаритмічних препаратів – необхідно проводити індивідуально, з урахуванням наявних у хворого порушень. Крім того, важливо спробувати зменшити кількість препаратів, що одночасно приймаються літнім хворим за різними показаннями препаратів до 4 і менше.

Медикаментозна терапія хворих із падіннями
Медикаментозна терапія хворих із падіннями визначається тими причинами, що призвели до падіння.

Порушення мозкового кровообігу

Падіння є одним із частих проявів гострих (інсульти, транзиторні ішемічні атаки) та хронічних (дисциркуляторна енцефалопатія та судинна деменція) порушень мозкового кровообігу. Характер рухових розладів при цереброваскулярній патології феноменологічно гетерогенний. При цьому ризик падінь зростає у 3–8 разів у пацієнтів із парезами нижніх кінцівок та у 4–5 разів – з атаксією. Внаслідок великої кількості патогенетичних механізмів немає єдиного і стандартизованого методу лікування цієї категорії хворих. У будь-якому разі профілактика розвитку та прогресування цереброваскулярної недостатності повинна враховувати етіологічні механізми її виникнення, оскільки відрізнятиметься у хворих з ураженням дрібних судин, оклюзією/гемодинамічно значущим стенозом магістральних артерій голови або емболією кардіогенного генезу.

Спеціальні програми, спрямовані на запобігання падінням у подальшому

При веденні літніх пацієнтів з падіннями в анамнезі важливу роль надають використанню спеціальних програм, спрямованих на запобігання падінням у подальшому. Ефективність подібних програм досить висока – з допомогою вдається зменшити кількість падінь на 14–27%, а, за деякими даними – на 35% .

Велике значення має навчання хворих, які мають внутрішні чинники ризику.

Хворому слід уникати різких рухів при раптовому дзвінку або дзвінку у двері.

Пацієнтів попереджають про небажаність різких поворотів у шийному відділі хребта, оскільки у ряді випадків ці рухи можуть спровокувати втрату свідомості та падіння.

За наявності показань під контролем спеціаліста з лікувальної фізкультури проводять спеціальні заняття з обов'язковим включенням вправ для нижніх кінцівок, тренування рівноваги та ходьби. Враховуючи підвищену крихкість кісток у людей похилого віку, ці вправи не повинні бути надмірними по навантаженню. Для пацієнтів з артритами менш болючі ізометричні вправи. Обов'язковим є моніторинг серцевої діяльності під час навантажень.

Щодо наявних захворювань, що призводять до падінь, пацієнти повинні спостерігатися спеціалістами відповідного профілю (кардіологами, неврологами, ортопедами тощо).

Слід стимулювати літніх та старих хворих до збереження допустимого рухового режиму, якщо необхідно – під контролем родичів або медичних та соціальних працівників, оскільки через побоювання повторних падінь люди похилого віку нерідко обмежують самостійне пересування, а це неминуче призводить до прогресування рухових порушень.

Важливе значення має корекція найбільш значущих у цьому конкретному випадку зовнішніх чинників, що з навколишньою обстановкою, а чи не всіх потенційно небезпечних причин, які впливають безпеку ходьби і рухової активності.

Враховуючи те, що гладка або волога підлога може сприяти падінням, рекомендують у ванних кімнатах використовувати шорстку плитку або покрити підлогу килимками; лінолеум покривають пастами, що оберігає від ковзання, з мінімальним поліруванням.

Для того щоб килимки не ковзали по підлозі, їхній зворотний бік обклеюють двосторонньою липкою стрічкою. Не рекомендується використовувати товсті килими для ворсу в кімнатах.

Слід забезпечити достатнє освітлення небезпечних у плані падінь місць: сходи, ванні кімнати, спальні. Для зменшення відбитого світла від блискучої підлоги рекомендують використовувати прозорі штори на вікнах, що не призводять до зниження освітленості, для штучних джерел світла підбирають оптимальні місця розміщення.

Краї сходів для кращої видимості обклеюють смужками контрастного матеріалу.

У ванних кімнатах слід передбачити поручні для підтримки, на дно ванни можна прикріпити гумовий килимок. Слід уникати надмірно високих, так і низьких ліжок, крісел, полиць.

Пацієнтам з порушенням сечовипускання епізодами сплутаності рекомендують у нічний час користуватися судном.