Диклофенак калия. Место диклофенака калия в терапии болевых синдромов Раптен® рапид в лечении неврологических синдромов

Денисов Л.Н.

Острая и хроническая боль (ХБ) является главной и наиболее частой причиной обращения пациентов к врачу и поводом к назначению лекарственных препаратов. Известно, что около 70% всех известных заболеваний сопровождаются болью и каждый пятый трудоспособный человек страдает от нее. Распространенность ХБ в популяции колеблется от 10 до 40–49% . Исследования, проведенные среди 13 777 жителей США в возрасте старше 50 лет, показали, что умеренные и выраженные боли испытывали 28% опрошенных, причем 17% имели ограничение повседневной активности вследствие боли .

Согласно данным ВОЗ, к врачам обращается от 11,3 до 40% населения в связи с болевым синдромом . Во многих случаях появление боли обусловлено патологическими состояниями, не связанными с угрозами для жизни и не требующими проведения больших диагностических обследований и длительного врачебного контроля.

Основное место в структуре хронических болевых синдромов (ХБС) занимают боли в спине, шее, головные боли (чаще мигрени), дисменорея, фибромиалгии и боли в суставах. Пациенты, страдающие ХБС, чаще приходят на прием к неврологу и терапевту. Также установлено, что распространенность ХБ выше среди женщин, лиц с низкими доходами, нарастает с возрастом, зависит от эмоционального состояния, имеет культурные и этнические особенности .

Механизмы боли имеют разнообразный характер и проявляются в виде ноцицептивной (активация болевых рецепторов), нейропатического характера, психогенной боли и сочетания последней с ноцицептивной болью.

Также разработаны шкалы для оценки интенсивности боли: 1) шкала визуальных аналогов; 2) цифровая шкала; 3) шкала категорий. Для пациента наиболее применима шкала визуальных аналогов (10 см) и цифровые шкалы .

Подходы к терапии ХБС весьма разнообразны и включают различные охранительные двигательные режимы, физиотерапевтические методы лечения (чрескожная электронейростимуляция, ультразвук, электромагнитная терапия, электроакупунктура, электрофорез, лазерная терапия), инвазивные методы лечения (инъекции в триггерные точки, блокады нервов, перидуральная анестезия и др.), альтернативные и психологические методы лечения. Однако убедительных доказательств эффективности этих методов лечения боли не получено. Высокая степень доказательности (А и В) клинической эффективности терапии болевых синдромов показана при применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

На сегодняшний день одним из препаратов выбора для устранения болевого синдрома при болях в нижней части спины (БНС) при остеопорозе, ревматоидном артрите и др. является парацетамол, на что указано в ряде рекомендаций по ведению таких больных. Препарат обладает обезболивающим действием и хорошей переносимостью, что позволяет назначать его до 4,0 г/сут. и более. В клинической практике широко используются различные НПВП благодаря высокой эффективности, удобству применения и хорошей переносимости. Широко применяемые НПВП обладают способностью ингибировать ЦОГ–1 и ЦОГ–2 (неселективные ингибиторы ЦОГ). Противоболевой и противовоспалительный эффект этих препаратов при длительном применении не вызывает сомнений, но из–за риска развития побочных явлений (главным образом, гастроинтестинальных) в последние годы появился интерес к другой группе НПВП – селективным ингибиторам ЦОГ–2 (мелоксикам, целекоксиб, эторикоксиб и др.) .

Однако несмотря на появление большого количества новых НПВП, «золотым стандартом» остаются производные фенилуксусной кислоты – перорально применяемые соли диклофенака, с которыми при клинических испытаниях сравниваются вводимые в терапевтическую практику селективные препараты.

Диклофенак натрия впервые синтезирован в 1964 г. и с 1974 г. широко используется врачами во всем мире. Препарат занимает важное место в лечении ревматических болезней благодаря отсутствию отрицательного влияния на метаболизм хрящевой ткани, а также относительно низкому риску развития гастропатий и осложнений со стороны системы крови, центральной нервной системы и др.

Основным механизмом действия препарата является ингибирование ЦОГ, препятствующих синтезу циклических метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов, простациклина, тромбоксана и др.) – мощных медиаторов воспаления, торможение синтеза протромбина и агрегации тромбоцитов, увеличение уровня b–эндорфина в сыворотке и усиление обезболивающего эффекта .

В 1983 г. в клиническую практику внедрена калиевая соль диклофенака. Добавление ионов калия позволило обеспечить быстрое освобождение и адсорбцию препарата из желудочно–кишечного тракта. Уже через 10 мин. после приема он обнаруживается в крови, и максимальная его концентрация в плазме крови достигается через 20–40 мин.; период полувыведения составляет 1–2 ч, а продолжительность действия – 6 ч. Существенных отличий биодоступности диклофенака калия в зависимости от вводимой дозы не отмечено, а быстрое достижение максимальной концентрации в крови наблюдалось даже при применении малых доз препарата. Существенный обезболивающий эффект регистрировался на протяжении 4–6 ч. Метаболизм препарата происходит в печени с последующим образованием неактивных метаболитов (глюкуроновые и сульфатные конъюгаты), более 50% выводится почками в течение первых 4 ч в неизмененном виде, 35% дозы препарата в виде метаболитов выводится с желчью. Отсутствие риска кумуляции и развития токсического эффекта связано с отсутствием аккумуляции и энтеропеченочной рециркуляции .

Благодаря такой фармакокинетике и быстрому на-ступлению эффекта были созданы таблетки диклофенака калия в дозе 12,5 мг, что позволило рекомендовать повторный прием в течение суток до суммарной дозы 75 мг.

124 пациентам с острой БНС в двойном слепом рандомизированном, плацебо–контролируемом исследовании назначался диклофенак калия (ДК) в дозе 25–75 мг (от 2 до 6 таблеток в сутки). В первой контрольной группе (n=122) пациенты получали ибупрофен по 200 мг, 126 пациентов использовали плацебо. Длительность терапии составила 7 дней. Эффек-тив-ность ДК и ибупрофена оказалась достоверно выше, чем в группе плацебо, как по срокам наступления эффекта, так и по стабильности действия .

В проведенном мета–анализе Сосhrane объединено 7 исследований, в которых проведена оценка лечебного действия однократного перорального приема ДК при послеоперационной боли у 581 больного в дозе 25, 50 и 100 мг. Контрольная группа из 346 больных получала плацебо. Диклофенак в дозе 25 и 50 мг по среднему уровню снижения боли оказался в 2,8 (95% ДИ 2,1–4,3) и 2,3 (95% ДИ 2,0–2,7) раза эффективнее, чем плацебо. Средняя длительность периода анальгезии при применении 50 мг препарата составила 6,7 ч, 100 мг – 7,2 ч; при плацебо – только 2 ч. Число нежелательных эффектов в основной и контрольной группах не различалось .

Проведенный N. Moore мета–анализ 13 рандомизированных клинических исследований показал обезболивающий эффект низких доз ДК (до 75 мг/сут.) при БНС, мигрени, дисменорее и боли после экстракции зуба. ДК показал хорошую эффективность, достоверно превышающую таковую при назначении парацетамола, ибупрофена и плацебо .

G. Busson et al. провели двойное слепое рандомизированное исследование с целью изучения эффективности 50 и 100 мг ДК в сравнении с однократной дозой 100 мг суматриптана у 156 пациентов, страдающих атаками мигрени, с аурой и без нее, отобранных согласно диагностическим критериям GHS. Первым критерием оценки явилась регистрация боли через 2 ч после приема; конечная точка – оценка боли к 8–му часу и регистрация сопутствующих симптомов (тошнота, рвота, фотофобия, фонофобия). ДК оказался более эффективным, чем плацебо, в уменьшении мигреневидных болей на 2 ч после приема. Анализ данных конечной точки показал, что ДК существенно снижал боли от 60 мин. после приема, и эффект сохранял весь 8–часовой период наблюдения. Обе дозы – 50 и 100 мг – были одинаково эффективны. Сходный эффект отмечен и при суматриптане, однако преимущество его над плацебо выявлено только на 90–й мин. Преимущество ДК над плацебо и суматриптаном регистрировалось и по воздействию на сопутствующие симптомы, особенно тошноту. ДК переносился как плацебо и значительно лучше, нежели суматриптан .

В исследовании F. Kubitzek и соавт. оценивался эффект обезболивания ДК в дозе 25 мг, парацетамола – 1 г и плацебо после экстракции 3–го моляра. Аналь-ге-ти-ческая эффективность ДК и парацетамола была сходной, после приема этих препаратов только 30% пациентов не были удовлетворены уровнем обезболивания и потребовали дополнительного приема анальгетиков, тогда как при использовании плацебо таких пациентов оказалось свыше 78% (р<0,001) .

В отечественной клинической практике накоплен опыт применения препарата из группы ДК – Раптена рапида, с которым проведен ряд клинических исследований.

В Научно–исследовательском институте ревматологии РАМН и на кафедре факультетской терапии РГМУ проведена оценка эффективности и переносимости Раптена рапида у больных с синдромом боли в нижней части спины, в исследование были включены 20 больных. Раптен рапид назначался в дозе по 50 мг 3 раза/сут. в течение 10 дней. Клиническая эффективность оценивалась по следующим параметрам: болевому индексу (в баллах), утренней скованности (в мин.), характеру боли по Мак–Гиллу (в баллах) и индексу хронической нетрудоспособности по Вадделю (в баллах). В результате проведенной терапии болевой индекс снизился с 3,4±1,34 до 1,3±0,71 (р<0,05), длительность уровней активности уменьшилась с 22±15 до 3,7±1,65 (р<0,001), индекс боли по Мак–Гиллу с 7,2±4,02 до 2,6±1,25 (р<0,05), индекс хронической нетрудоспособности по Вадделю с 5,6±2,9 до 2,3±1,34 (р<0,05). Значительно изменился характер боли – от колющей, охватывающей, мучительной до слабой, а у 8 больных боли полностью исчезли. Оценка эффективности врачом показала значительное улучшение у 6 больных (30%), улучшение у 10 (50%), удовлетворительный эффект у 2 больных (10%). Практически аналогичной была оценка результатов терапии пациентом – значительное улучшение отметили 6 (30%), улучшение – 10 (50%), удовлетворительный эффект – 3 больных (15%).

Таким образом, клиническое применение Рапте-на рапида у больных с БНС показало выраженное обезболивающее действие в сочетании с хорошей переносимостью, что позволило рекомендовать применение препарата при остром и подостром течении БНС .

А.Б. Зборовский и соавт. включили в исследование 110 больных РА, которые были разделены на четыре группы. Пациенты первой группы (n=50) получали Раптен рапид, второй (n=20) – диклофенак натрия; третьей (n=20) – индометацин, четвертой (n=20) – ибупрофен. Проведено сравнительное изучение клинической эффективности данных НПВП, их влияния на активность воспалительного процесса, показатели иммунитета. В результате проведенного исследования выявлено, что Раптен рапид эффективно снимает болевой синдром при ревматоидном артрите, не уступает другим НПВП по анальгетическому и противовоспалительному эффекту, позитивному влиянию на лабораторные признаки воспаления, оказывая при этом более быстрый анальгетический эффект, проявляющийся в среднем на 2 суток быстрее, чем у других НПВП. Переносимость Раптена рапида была лучшая, чем других НПВП. Препарат обладал иммуномодулирующим действием, проявляющемся в снижении уровня сывороточного IgA, снижением активности 5’ нуклеотидазы в лимфоцитах, нейтрофилах, моноцитах и миелопероксидазы в моноцитах .

Несомненный интерес представляет исследование Т.И. Рубченко, которая назначала 37 нерожавшим женщинам с первичной дисменореей в возрасте от 16 до 25 лет Раптен рапид. Пациентки обратились с жалобами на резкие боли во время менструации в течение 6 мес. – 10 лет. Из 37 женщин 12 никогда не лечились, хотя периодически вынуждены были пропускать работу или учебные занятия, 17 бессистемно и нерегулярно принимали спазмолитики, анальгетики, ректальные свечи с индометацином, диклофенаком.

После гинекологического и ультразвукового исследований, исключив причину вторичной дисменореи и заболеваний желудка, пациенткам рекомендовался прием Раптена рапида. При регулярных менструациях прием препарата начинался за 12–24 ч до предполагаемого начала менструации по 1 драже (50 мг) 3 раза/сут. и продолжен в том же режиме в первые 2 дня. При непредсказуемом начале менструального цикла в качестве первой дозы назначались 2 драже (100 мг), в дальнейшем также по 50 мг 3 раза/сут. На один менструальный цикл расходовалось не более 10 драже. Лечение продолжалось в течение 3 менструальных циклов. Ни одна пациентка не была исключена из испытаний вследствие побочных явлений со стороны ЖКТ. После прекращения лечения первые 3–4 менструации были без– или малоболезненными у 35 женщин. У 23 после истечения этого времени опять стали появляться боли, но менее выраженные. У 12 пациенток боли не возобновлялись в течение последующих 10–12 мес. наблюдения. Неэф-фективным лечение оказалось у 2 пациенток в возрасте 21 и 25 лет. В связи с неэффективностью терапии им была произведена лапароскопия, и у обеих выявлены эндометриоидные гетеротопии на брюшине малого таза, а у самой старшей пациентки – еще и эндометриоз яичников, т.е. дисменорея по сути была вторичной .

Преимущества ДК, в частности Раптена рапида, в сравнении с другими НПВП в терапии воспалительных заболеваний органов малого таза, а также при дисменорее обсуждаются в других работах отечественных авторов . Е.А. Межевитинова подтвердила эффективность применения Раптена рапида у 52 женщин с дисменореей в возрасте от 16 до 39 лет .

Проведенные многочисленные исследования ДК в различных областях медицины: неврологии, ревматологии, эндокринологии, в хирургической практике и др. – и многолетний опыт его применения убедительно доказали его клиническую эффективность: выраженный анальгетический и противовоспалительный эффекты при относительно незначительных побочных явлениях. Диклофенак натрия остается «золотым стандартом», несмотря на внедрение в медицинскую практику новых НПВП.

Литература

1. Blyth F.M., March L.M., Brnabic A.J., et al. Chronic pain in Australia: a prevalence study. J. Pain, 2001;89:127–134.

2. Reyes–Gibby C., Aday L., Todd K., et al. Pain in aging community – dwelling adults in the United States: non–Hispanic whites, non–Hispanic blacks, and Hispanic. J. Pain 2007,8(1):75–84

3. Gureje O., Simon G.E., Von Korff M.A. Cross–national study of the course of persistant pain in primary care. J. Pain 2001;92:195–200.

4. Unruh A.M. Gender variations in clinical pain experience. Pain, 1996, 65:123–67.

5. Шостак Н.А. Алгология как междисциплинарная проблема современной медицины. Клиницист 2008;1:4–9.

6. Насонов E.Л., Лазебник Л.Б., Беленков Ю.Н. и соавт.. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М., 2006.

7. Chou R., Qaseem A., Snow V., et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann.Intern.Med.2007; 147: 478–91.

8. Chen Y–T., Jobanputra P., Barton P., et al. Cyclooxigenase –2 selective non–steroidal anti–inflammatory drugs (etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib and lumiracoxib) for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a systemic review and economic evaluation. Health.Thechnical Assess 2008; 12(11):1–178.

9. Шостак Н.А. Современные подходы к терапии боли в нижней части спины. Consilium Medicum, 2003;5(8), 457–61.

10. Hinz B., Chevts B., Renner B., et al. Bioavailability of diclofenac potassium at low doses. Brit.J.Clin.Pharmacol. 2005; 59(1):80–4.

11. Dreiser R., Marty M., Ionescu E., et al. Relief of acute low back pain with diclofenac–K 12.5mg tablets: a flexible dose, ibuprofen 200mg and placebo–controlled clinical trial. IntJClinPharmacolTher 2003; 41(9):375–85.

12. Barden J., Edwards J., Moore R., et al. Single dose oral diclofenac for postoperative pain. Cochrane Database Syst.Rev. 2004;CD004768.

13. Moore N. Diclofenac potassium 12.5mg tablets for mild to moderate pain and fever: a review of its pharmacology, clinical efficacy and safety. ClinDrug Invest 2007; 27(3):163–95.

14. Bussone G., Grazzi L., D’Amico D., et al. Acute treatment of migraine attacks: efficacy and safety of a nonsteroidal anti–inflammatory drug, diclofenac–potassium, in comparison to oral sumatripan and placebo. Cephalgia 1999;19:232–40.

15. Kubitzek F., Ziegler G., Gold M., et al. Analgetic efficacy of low dose diclofenac versus paracetamol and placebo in postoperative dental pain. J.Orofac Pain 2003; 17(3): 237–44.

16. Денисов Л.Н., Шостак Н.А., Шеметов Д.А. Эффективность и переносимость раптен рапида у больных с синдромом боли в нижней части спины. Научно–практ. ревматол. 2001;5:84–86.

17. Зборовский А.Б., Заводовский Б.В., Деревянко Л.И. Опыт применения раптен рапида в лечении суставного синдрома при ревматоидном артрите. Научно–практ.ревматол., 2001; 5: 37–42.

18. Рубченко T.И. Эффективность раптен рапида при дисменорее. Гинекология 2007;94;32–35.

19. Яглов В.В. Воспалительные заболевания органов малого таза. Гинекология 2006; 8(4):47–51.

20. Межевитинова Е.А. Дисменорея: эффективность применения диклофенака калия. Гинекология 2000; 2(6):188–93.

■ Фармакологическое действие

Диклофенак натрия (калия) обладает выраженными противоревматическими, жаропонижающими, болеутоляющими и противовоспалительными свойствами. Тормозит слипание тромбоцитов. При лечении ревматических заболеваний ослабляет боль в суставах в состоянии покоя и при движении, уменьшает утреннюю скованность и припухлость суставов, способствует увеличению объема движений в пораженных суставах. Стойкий эффект развивается через 1-2 нед. лечения. Инъекционная форма препарата показана в начальных стадиях терапии ревматологических заболеваний и при болевых синдромах другого генеза.

■ Показания к применению

Воспалительные и дегенеративные заболевания суставов и позвоночника; ревматические заболевания околосуставных мягких тканей; острый подагрический артрит; пост травматическая и послеоперационная боль и воспаление; симптоматическое лечение неревматических воспалительных состояний, которые сопровождаются болевым синдромом.

Диклофенак натрия в глазных каплях применяется в следующих случаях:
воспаления в послеоперационном периоде по поводу катаракты и других хирургических вмешательств;
ослабление глазной боли и фотофобии;
пост травматический воспалительный процесс при непроникающих ранениях глазного яблока;
ингибирование миоза во время операции по поводу катаракты;
профилактика цистоидного макулярного отека после операции по удалению катаракты с имплантацией кристаллика.

■ Способ применения и дозы

Дозу препарата в таблетках определяют индивидуально, в зависимости от возраста пациента и тяжести заболевания. Продолжительность курса не должна превышать 3 нед.
Рекомендуемые дозы для взрослых и подростков от 15 лет - 1 табл. в сутки (50-150 мг/сут.) в 1-3 приема. Максимальная суточная доза препарата - 150 мг Таблетки следует принимать после еды, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости (1/2-1 стакан воды). При острых состояниях или обострениях хронических процессов взрослым назначают в/м в дозе 75 мг 1 раз в сутки, а в отдельных случаях допуска-ется введение 2 раза в сутки. Дальнейшую терапию продолжают применением пероральной или ректальной лекарственных форм. При этом не следует превышать максимальную суточную дозу (150 мг).
Гель наносят тонким слоем на пораженное место 3-4 раза в сутки. Согревающую повязку не накладывают. Количество препарата зависит от площади болезненной зоны. Например, 2-4 г диклофенака натрия геля (что по объему сопоставимо с размером вишни) достаточно для нанесения на площадь размером 400-800 см2. После нанесения препарата руки необходимо вымыть. Длительность лечения зависит от показаний и достигнутого эффекта. Показания для продолжения лечения рекомендуется пересматривать через 2 нед.
Глазные капли. Взрослые.
а) Операции на глазах и их осложнения
Перед операцией назначают по 1 капле 5 раз в течение 3 ч. После операции назначают по 1 капле 3 раза в день операции, затем по 1 капле 3-5 раз в сутки по мере необходимости.
б) Облегчение боли и фотофобия; пост травматический воспалительный процесс - по 1 капле каждые 4-6 ч. Если боль вызвана хирургической процедурой (например, операция по поводу коррекции зрения) - по 1-2 капли на протяжении часа до операции, по 1-2 капли в течение первых 15 мин после хирургического вмешательства и по 1 капле каждые 4-6 ч в течение следующих 3 дней.
Пациенты пожилого возраста. Нет показаний, которые требуют коррекции дозы у пациентов пожилого возраста.
Применение у детей. Исследования у детей не проводились.
Дозатор остается стерильным до вскрытия первичной упаковки. Пациент должен быть проинформирован о том, что следует избегать контакта верхушки дозатора с глазом или прилегающими тканями, поскольку это может загрязнить раствор.
Если необходимо закапывать в глаз и другие препараты, интервал между закапыванием разных лекарственных средств должен составлять минимум 5 мин.

■ Побочные эффекты

Со стороны желудочно-кишечного тракта: иногда - боль в эпигастральной области, тошнота, рвота, диарея, спазмы в животе, диспепсия, вздутие живота, анорексия; редко - желудочно-кишечное кровотечение (кровавая рвота, мелена, диарея с примесью крови), язвы желудка и кишечника, сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением или перфорацией; в отдельных случаях - афтозный стоматит, глоссит, изменения со стороны пищевода, возникновение диафрагмоподобных структур в кишечнике, нарушения со стороны нижних отделов кишечника, такие как неспецифический геморрагический колит, обострение неспецифического язвенного колита или болезни Крона, запоры, панкреатит.
Со стороны центральной нервной системы: иногда - головная боль, головокружение; редко - сонливость; в отдельных случаях - нарушение чувствительности, включая парестезии, расстройства памяти, дезориентация, бессонница, раздражительность, судороги, депрессия, ощущение тревоги, ночные кошмары, тремор, психотические реакции, асептический менингит.
Со стороны органов чувств: в отдельных случаях - нарушение зрения (помутнение зрения, диплопия), нарушения слуха, шум в ушах, нарушение вкусовых ощущений.
Дерматологические реакции: иногда - кожные высыпания; редко - крапивница; в отдельных случаях - сыпи в виде волдырей, экзема, мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла (острый токсический эпидермолиз), эритродермия (эксфолиативный дерматит), выпадение волос, фото чувствительные реакции; пурпура, в т. ч. аллергическая.
Со стороны почек: редко - отеки; в отдельных случаях - острая почечная недостаточность, гематурия и протеинурия, интерстициальный нефрит; нефротический синдром; папиллярный некроз.
Со стороны печени: иногда - повышение уровня аминотрансфераз в сыворотке крови; редко - гепатит, который сопровождается или не сопровождается желтухой; в отдельных случаях - молниеносный гепатит.
Со стороны системы кроветворения: в отдельных случаях - тромбоцитопения, лейкопения, гемолитическая анемия, апластическая анемия, агранулоцитоз.
Реакции гиперчувствительности: редко - бронхиальная астма, системные анафилактические/анафилактоидные реакции, включая гипотензию; в отдельных случаях - васкулит, пневмонит.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: в отдельных случаях - ускоренное сердцебиение, боль в груди, гипертензия, застойная сердечная недостаточность.
Побочным эффектом, наблюдавшимся чаще всего при применении глазных капель, было преходящее, от слабого до умеренной степени тяжести, ощущение жжения в глазах. Другими побочными реакциями, которые встречались реже, были зуд, покраснение глаз и нечеткость зрения сразу после закапывания глазных капель. После частого закапывания глаз обычно наблюдались капельный кератит и повреждение эпителия роговицы. У пациентов с факторами риска появления язвы роговицы и ее истончения, как, например, во время применения кортикостероидов или при сопутствующих заболеваниях, таких как инфекционные заболевания или ревматоидные артриты, применение диклофенака в отдельных случаях связывали с появлением язвы роговицы или ее утончения. Большинство пациентов лечились длительное время.
В единичных случаях сообщалось о случаях диспноэ и обострении астмы.

■ Противопоказания

Повышенная чувствительность к диклофенаку или другим компонентам препарата, нарушения кроветворения, пептическая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, III триместр беременности, период кормления грудью, возраст до 15 лет.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе, а также заболевания печени и почек, III триместр беременности и период кормления грудью, повышенная чувствительность к препарату, бронхиальная астма, крапивница, острый ринит и прочие аллергические реакции, обусловленные приемом нестероидных противовоспалительных средств, детский возраст до 6 лет.

■ Особые указания

В период лечения препаратом в любое время может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение или развиться язва желудка или кишечного тракта, которая иногда осложняется перфорацией; причем далеко не всегда имеют место симптомы - предвестники этих осложнений или наличие анамнестических сведений относительно язвенного поражения. Более серьезные последствия этих осложнений могут отмечаться у пациентов преклонного возраста. В отдельных случаях, когда у пациентов, получающих диклофенак натрия, развиваются эти осложнения, препарат нужно отменить.
У пациентов, которые раньше не получали диклофенак натрия, в период лечения препаратом, как и во время терапии другими НПВП, в единичных случаях могут развиться аллергические (включая анафилактические и анафилактоидные) реакции.
Препарат, благодаря своим фармакодинамичеким свойствам, может маскировать жалобы и симптомы, характерные для инфекционно-воспалительных заболеваний.
Во время применения препарата необходим пристальный медицинский надзор за больными, которые жалуются на заболевания желудочно-кишечного тракта или имеют анамнестические сведения о язвенном поражении желудка или кишечника; за больными, которые имеют язвенный колит или болезнь Крона, а также за больными с нарушениями функции печени.
Во время применения диклофенака натрия, как и других НПВП, может повышаться уровень одного или нескольких печеночных ферментов. Поэтому при длительной терапии препаратом в порядке меры пресечения показано регулярное исследование функции печени. Если нарушения со стороны функциональных показателей печени сохраняются или усиливаются, если развиваются жалобы или симптомы, указывающие на заболевание печени, а также в том случае, когда возникают другие побочные явления (например, эозинофилия, сыпь, и т. п.), препарат следует отменить. Нужно иметь в виду, что гепатит на фоне приема диклофенака натрия может возникнуть без продромальных явлений.
Осторожность необходима при назначении препарата больным печеночной порфирией, так как препарат может спровоцировать приступ порфирии. Поскольку простагландины играют важную роль в поддержке почечного кровотока, особенная осторожность необходима при лечении пациентов с нарушениями функции сердца или почек, пациентов преклонного возраста, больных, которые получают диуретические средства, а также больных, у которых имеется значительное уменьшение объема циркулирующей плазмы любой этиологии, например в период до и после массивных хирургических вмешательств. В этих случаях во время применения препарата рекомендуется в порядке меры пресечения регулярный контроль функции почек. Прекращение применения препарата обычно приводит к восстановлению функции почек до исходного уровня. При длительном применении диклофенака натрия, как и других НПВП, показан систематический контроль картины периферической крови.
Препарат, как и другие НПВП, может временно ингибировать агрегацию тромбоцитов. Поэтому пациентам с нарушениями гемостаза необходим тщательный контроль соответствующих лабораторных показателей. Учитывая общие медицинские положения, осторожность при применении препарата необходима и пожилым пациентам. Это особенно актуально для людей преклонного возраста, ослабленных или имеющих небольшую массу тела; им рекомендуется назначать препарат в минимальной эффективной дозе.
Применение в период беременности и лактации. В период беременности применение препарата следует рассматривать как последний шаг терапии и назначать диклофенак натрия в минимальной дозе. Препарат не рекомендуется назначать в III триместре беременности. При необходимости назначения препарата кормящей матери следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания. При применении препарата было описано его проникновение в грудное молоко матери, но концентрация была настолько незначительной, что нежелательных эффектов не отмечалось.
Влияние на способность управления транспортом и обслуживания сложных механизмов. Пациентам, которые чувствуют во время применения препарата головокружение или другие неприятные ощущения со стороны центральной нервной системы, включая нарушение зрения, не следует управлять автотранспортом или другими механизмами.

■ Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Диклофенак натрия может ослаблять эффективность ингибиторов АПФ. Лекарственные средства, содержащие пробенецид, могут замедлять экскрецию диклофенака натрия. Совместное применение диклофенака натрия и дигоксина, фенитоина или препаратов лития может повышать концентрацию этих средств в плазме крови. Диклофенак натрия может ослаблять эффективность диуретиков или антигипер-тензивных средств. Совместное применение диклофенака натрия и калий сберегающих диуретиков может приводить к гиперкалиемии; в таких случаях необходим контроль уровня калия в плазме крови. Совместное применение диклофенака натрия и других нестероидных противовоспалительных препаратов или глюкокортикостероидов повышает риск развития побочных эффектов со стороны ЖКТ. В отдельных случаях после применения диклофенака натрия отмечаются изменения уровня глюкозы в крови, требующие соответствующей коррекции дозы антидиабетических средств.

■ Передозировка

Типичной клинической картины, характерной для передозировки диклофенака натрия, не существует.
Лечение острого отравления НПВП заключается в применении поддерживающей и симптоматической терапии, которая показана при таких осложнениях, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и угнетение дыхания. Маловероятно, что форсированный диурез, гемодиализ или гемоперфузия окажутся полезными для выведения НПВП, поскольку активные вещества этих препаратов в значительной мере связываются с белками плазмы и подвергаются интенсивному метаболизму.

■ Условия и срок хранения

В сухом, недоступном для детей месте при температуре не выше 25 °С. Срок хранения - 5 лет.

■ Форма выпуска

ВОЛЬТАРЕН (VOLTAREN)
«NOVARTIS PHARMA», Турция Табл. п/о 25 мг, № 30

ВОЛЬТАРЕН ЭМУЛЬГЕЛЬ (VOLTAREN EMULGEL)
«NOVARTIS PHARMA», Турция Эмульгель для наружного применения 1 % по 20 г или 50 г в тубах

Диклак (Diclac)
«HEXAL AG», Германия Р-р для инъекций, 25 мг/мл по 3 мл (75 мг) в ампулах № 5

ДИКЛАК ID (DICLAC ID)
«HEXAL AG», Германия Табл. с модифицированным высвобождением 150 мг №20, № 100

ДИКЛОРАН ГЕЛЬ (DICLORAN GEL)
«UNIQUE PHARMACEUTICAL LAB.», Индия Гель д/наруж. прим. 1 % по 20 г в тубах алюминиевых или из ламинированного пластика

НАКЛОФ 0,1% (NACLOF 0,1%)
«NOVARTIS PHARMA», Турция Капли глазные 0,1 % по 5 мл во флаконах-капельницах

НАКЛОФЕН (NAKLOFEN)
«KRKA D.D., Novo mesto», Словения Табл. ретард 100 мг, №20 ОЛФЕН 140 мг

ТРАНСДЕРМАЛЬНЫЙ ПЛАСТЫРЬ
«МЕРНА LTD», Швейцария Пластырь трансдермальный 140 мг № 2, № 5, № 10

■ Комбинированные препараты с диклофенаком натрия:

ДОЛАРЕН (Dolaren)
«NABROS PHARMA PVT. LTD», Индия Табл. № 4, № 10, № 100, № 200 1 таблетка содержит: диклофенака натрия - 50,0 мг парацетамола - 500,0 мг

ДОЛАРЕН ГЕЛЬ (Dolaren GEL)
«NABROS PHARMA PVT. LTD», Индия Гель по 20 г в тубах 1 г геля содержит: диклофенака диэтиламина - 11,63 мг (что эквивалентно 10,0 мг диклофенака натрия), ментола - 50,0 мг, метилсалицилата - 100,0 мг, масла семян льна - 30,0 мг

ДИПРЕН (DIPREN)
ЗАО «ФК «ДАРНИЦА», Киев, Украина Табл. контурн. ячейк. уп„ № 10 1 таблетка содержит: диклофенака натрия - 50 мг, парацетамола - 325 мг

БОЛ-РАН (BOL-RAN)
«SCAN ВIOТЕС», Индия 1 таблетка содержит: диклофенака натрия - 50 мг, парацетамола - 500 мг Табл., №4, №10, №100

ФАНИГАН (FANIGAN)
«KUSUM HEALTHCARE», Индия 1 таблетка содержит: диклофенака натрия - 50 мг, парацетамола - 500 мг Табл., №4, № 10, № 100

■ Препарат диклофенака калия:

КАТАФАСТ (KATAFAST)
«NOVARTIS PHARMA», Турция Пор. д/п р-ра д/внутр. прим. 50 мг саше, №3, №9, №21

ФЛАМИДЕЗ (FLAMIDEZ)
«SYNMEDIC LABORATORIES», Индия 1 таблетка содержит: диклофенака калия - 50 мг парацетамола - 500 мг, серратиопептидаза - 15 мг Табл. п/о, № 10, № 100

Показания

Воспалительные заболевания суставов (ревматоидный артрит, ревматизм, анкилозирующий спондилит, хронический подагрический артрит), дегенеративные заболевания (деформирующий остеоартроз, остеохондроз), люмбаго, ишиас, невралгия, миалгия, заболевания внесуставных тканей (тендовагинит, бурсит, ревматическое поражение мягких тканей), посттравматические болевые синдромы, сопровождающиеся воспалением, послеоперационные боли, острый приступ подагры, первичная дисальгоменорея, аднексит, приступы мигрени, почечная и печеночная колика, инфекции лор-органов, остаточные явления пневмонии. Местно — травмы сухожилий, связок, мышц и суставов (для снятия боли и воспаления при растяжениях, вывихах, ушибах), локализованные формы ревматизма мягких тканей (устранение боли и воспаления). В офтальмологии — неинфекционный конъюнктивит, посттравматическое воспаление после проникающих и непроникающих ранений глазного яблока, болевой синдром при использовании эксимерного лазера, при проведении операции удаления и имплантации хрусталика (до- и послеоперационная профилактика миоза, цистоидного отека зрительного нерва).

Противопоказания

Гиперчувствительность (в т.ч. к другим НПВС), нарушение кроветворения неуточненной этиологии, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивно-воспалительные заболевания кишечника в фазе обострения, «аспириновая» бронхиальная астма, детский возраст (до 6 лет), последний триместр беременности.

Применение при беременности и кормлении грудью

Побочные действия

Желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, анорексия, метеоризм, запор, диарея), НПВС-гастропатия (поражение антрального отдела желудка в виде эритемы слизистой, кровоизлияний, эрозий и язв), острые медикаментозные эрозии и язвы др. отделов ЖКТ, желудочно-кишечные кровотечения, нарушение функции печени, повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови, лекарственный гепатит, панкреатит, интерстициальный нефрит (редко — нефротический синдром, папиллярный некроз, острая почечная недостаточность), головная боль, пошатывание при ходьбе, головокружение, возбуждение, бессонница, раздражительность, утомляемость, отеки, асептический менингит, эозинофильная пневмония, местные аллергические реакции (экзантема, эрозии, эритема, экзема, изъязвление), многоформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, синдром Лайелла, эритродермия, бронхоспазм, системные анафилактические реакции (включая шок), выпадение волос, фотосенсибилизация, пурпура, нарушения кроветворения (анемия — гемолитическая и апластическая, лейкопения вплоть до агранулоцитоза, тромбоцитопения), сердечно-сосудистые нарушения (повышение АД), нарушения чувствительности и зрения, судороги.

При в/м введении - жжение, образование инфильтрата, абсцесс, некроз жировой ткани.При использовании свечей - местное раздражение, слизистые выделения с примесью крови, боли при дефекации.При местном использовании - зуд, эритема, высыпания, жжение, также вероятно развитие системных побочных эффектов.

Меры предосторожности

При длительном лечении нужно периодическое обследование формулы крови и функции печени, анализ кала на скрытую кровь. В первые 6 мес беременности должен применяться по строгим показаниям и в наименьшей дозировке. Из-за возможного снижения скорости реакции не предлогается вождение автотранспорта и работа с механизмами. Не надлежит наносить на поврежденные или открытые участки кожи, в сочетании с окклюзионной повязкой; запрещено допускать попадания в глаза и на слизистые.

Условия хранения препарата

В сухом, защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °C в герметичной упаковке. В герметичной упаковке.

Хранить в недоступном для детей месте.

НПВС, производное фенилуксусной кислоты. Оказывает выраженное анальгезирующее, противовоспалительное и жаропонижающее действие. Благодаря быстрому началу действия, применение калиевой соли диклофенака предпочтительно для лечения острых болевых и воспалительных состояний.

Основным механизмом действия диклофенака считается торможение синтеза простагландинов, которые играют важную роль в патогенезе воспаления, боли и лихорадки.

In vitro диклофенак калия в концентрациях, эквивалентным тем, которые достигаются при лечении пациентов, не подавляет биосинтез протеогликанов хрящевой ткани.

Диклофенак калия оказывает выраженное анальгетическое действие при умеренном и выраженном болевом синдроме. При наличии воспаления, вызванного, например, травмой или хирургическим вмешательством, быстро устраняет как спонтанную боль, так и боль при движениях, а также уменьшает воспалительную отечность тканей и отек в области хирургической раны.

В клинических исследованиях было установлено, что диклофенак калия способен уменьшать болевые ощущения и снижать кровопотерю при первичной дисменорее.

При приступах мигрени уменьшает выраженность головной боли и таких сопутствующих симптомов как тошнота и рвота.

После приема внутрь терапевтическое действие развивается через 15-30 мин, эффект продолжается в течение 4-6 ч.

Фармакокинетика

После приема внутрь быстро и полностью всасывается из ЖКТ. После однократного приема в дозе 50 мг C max диклофенака калия в плазме крови достигается через 20-60 мин и составляет в среднем 5.5 мкмоль/л. При приеме во время еды количество всасывающегося диклофенака не изменяется, хотя начало и скорость всасывания могут несколько замедляться. Абсорбция диклофенака линейно зависит от дозы препарата.

Связывание с белками плазмы крови (в основном с альбуминами) высокое - до 99%. Кажущийся V d составляет 0.12-0.17 л/кг. Проникает в синовиальную жидкость, где его C max достигается на 2-4 ч позже, чем в плазме крови. T 1/2 диклофенака калия из синовиальной жидкости составляет 3-6 ч. Через 2 ч после достижения C max в плазме концентрация диклофенака в синовиальной жидкости выше, чем в плазме, и ее значения остаются более высокими на протяжении периода до 12 ч. При соблюдении рекомендуемого режима дозирования кумуляции не отмечается.

Диклофенак метаболизируется в печени. 50% активного вещества подвергается метаболизму во время "первого прохождения" через печень. Метаболизм осуществляется частично путем глюкуронизации неизмененной молекулы, но преимущественно посредством однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов (3"-гидрокси-, 4"-гидрокси-, 5"-гидрокси-, 4",5- дигидрокси- и 3"-гидрокси-4"-метоксидиклофенака), большинство из которых превращается в глюкуронидные конъюгаты. Два фенольных метаболита биологически активны, но в значительно меньшей степени, чем диклофенак. В метаболизме участвует изофермент CYP2C9.

Системный клиренс составляет 260±56 мл/мин. Конечный T 1/2 составляет 1-2 ч. T 1/2 четырех метаболитов, включая два фармакологически активных, также непродолжителен и составляет 1-3 ч. Выводится в основном почками: около 60% - в виде метаболитов, менее 1% - в неизмененном виде. Остальная часть дозы выводится с желчью в виде метаболитов.

При КК менее 10 мл/мин расчетные C ss гидроксиметаболитов диклофенака примерно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев, при этом метаболиты выводятся исключительно с желчью.

Показания к применению

Для краткосрочного лечения следующих острых состояний: посттравматическая боль, воспаление и отек, например, вследствие повреждения связок; послеоперационная боль, воспаление и отек, например, после стоматологических или ортопедических оперативных вмешательств; боль и/или воспаление, сопровождающие гинекологические заболевания, например, первичную дисменорею или аднексит; головная боль, приступы мигрени; зубная боль; болевые синдромы со стороны позвоночника; боли в мышцах и суставах; невралгия; ревматические заболевания внесуставных мягких тканей; проктит; почечная колика; желчная колика; в качестве вспомогательного средства при инфекционно-воспалительных заболеваниях уха, горла и носа, например, при фаринготонзиллите, отите, сопровождающихся выраженной болью и воспалением.

Режим дозирования

В случае умеренной выраженности симптомов суточная доза составляет 50-100 мг (в зависимости от лекарственной формы препарата). Максимальная суточная доза не должна превышать 150-200 мг.

Кратность приема зависит от применяемой лекарственной формы, тяжести течения заболевания и составляет 2-3 раза/сут.

Побочное действие

Со стороны системы кроветворения: очень редко - тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения, гемолитическая анемия, апластическая анемия, агранулоцитоз.

Со стороны нервной системы: часто - головная боль, головокружение; редко - сонливость; очень редко - парестезии, расстройства памяти, тремор, судороги, ощущение тревоги, острые нарушения мозгового кровообращения, асептический менингит, дезориентация, депрессия, бессонница, кошмарные сновидения, раздражительность, психические нарушения, нарушения вкусовых ощущений.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: часто - вертиго; очень редко - нарушения слуха, шум в ушах.

Со стороны органа зрения: нечасто - токсическое поражение зрительного нерва; очень редко - нарушения зрения (затуманивание зрения, диплопия, скотома).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто - аритмии, снижение АД; очень редко - ощущение сердцебиения, боли в груди, повышение АД, васкулиты, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда.

Со стороны дыхательной системы: нечасто - одышка; редко - бронхоспазм; очень редко - пневмонит.

Со стороны пищеварительной системы: часто - сухость во рту, боль в животе, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, диарея, диспепсия, метеоризм, анорексия, повышение активности печеночных трансфераз в сыворотке крови; нечасто - снижение аппетита, анорексия; редко - желудочно-кишечное кровотечение, рвота кровью, мелена, диарея с примесью крови, язвы желудка и кишечника (с или без кровотечения или перфорации), гастрит, гепатит, желтуха; нарушения функции печени; очень редко - стоматит, глоссит, повреждения пищевода, возникновение диафрагмоподобных стриктур в кишечнике, колит (неспецифический геморрагический колит, обострение язвенного колита или болезни Крона), запоры, панкреатит, молниеносный гепатит, некроз печени, печеночная недостаточность.

Со стороны мочевыделительной системы: часто - задержка жидкости; очень редко - острая почечная недостаточность, олигурия, анурия, гематурия, протеинурия, цистит, поллакиурия, интерстициальный нефрит; нефротический синдром, папиллярный некроз.

Со стороны половой системы: нечасто - дисменорея.

Дерматологические реакции: часто - кожная сыпь, экхимозы, гиперемия кожи; очень редко - буллезные высыпания, экзема, эритема, эксфолиативный дерматит, зуд, выпадение волос, реакции фоточувствительности.

Аллергические реакции: редко - крапивница, анафилактические/анафилактоидные реакции, включая гипотензию и шок, бронхоспастические аллергические реакции; очень редко - многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), пурпура, в т.ч. аллергическая, ангионевротический отек (включая отек лица).

Прочие: редко - периферические отеки.

Противопоказания к применению

Повышенная чувствительность (в т.ч. к другим НПВП); приступы бронхиальной астмы, крапивницы или острый ринит в анамнезе, вызванные приемом ацетилсалициловой кислоты или других НПВП; язвенная болезнь желудка или язвенное поражение кишечника в фазе обострения; язвенное кровотечение или перфорация; воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) в фазе обострения; тяжелая печеночная недостаточность; активное заболевание печени; почечная недостаточность тяжелой степени (КК менее 30 мл/мин); прогрессирующие заболевания почек; подтвержденная гиперкалиемия; тяжелая сердечная недостаточность; период после проведения аортокоронарного шунтирования; нарушения кроветворения; различные нарушения гемостаза (в т.ч. гемофилия); III триместр беременности; период лактации; детский возраст до 14 лет.

Применение при беременности и кормлении грудью

Назначать диклофенак калия в I и II триместрах беременности следует только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Диклофенак, как другие ингибиторы синтеза простагландинов, противопоказан в III триместре беременности (т.к. возможно подавление сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального протока у плода).

Поскольку диклофенак, как и другие НПВС, может оказывать отрицательное действие на фертильность, женщинам, желающим забеременеть, не рекомендуется принимать препарат.

У пациенток, испытывающих трудности, связанные с детородной функцией, или проходящих обследование по поводу бесплодия, препарат следует отменить.

Несмотря на то, что диклофенак калия выделяется с грудным молоком в малом количестве, препарат не следует назначать кормящим женщинам во избежание нежелательного влияния на ребенка.

Особые указания

С осторожностью следует применять препарат у пациентов с ИБС, цереброваскулярными заболеваниями, застойной сердечной недостаточностью, дислипидемией/гиперлипидемией, сахарным диабетом, заболеванием периферических артерий, анемией, бронхиальной астмой, артериальной гипертензией, отечным синдромом, дивертикулитом, печеночной порфирией, при КК <60 мл/мин, наличием в анамнезе данных о развитии язвенного поражения ЖКТ, при длительном применении НПВП, у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями, при сопутствующей терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, у пациентов пожилого возраста, у курящих, часто употребляющих алкоголь.

Следует соблюдать особую осторожность при применении диклофенака калия у пациентов, получающих препараты, увеличивающие риск желудочно-кишечных кровотечений: системные кортикостероиды, антикоагулянты, антиагреганты или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

При развитии у пациентов на фоне применения диклофенака калия кровотечений или изъязвлений ЖКТ препарат следует отменить.

Для снижения токсического действия на ЖКТ диклофенак калия следует назначать в минимальной эффективной дозе.

Пациентам с повышенным риском развития желудочно-кишечных осложнений, а также больным, получающим терапию низкими дозами ацетилсалициловой кислоты, следует принимать гастропротекторы (ингибиторы протоновой помпы или мизопростол).

При длительном лечении диклофенаком калия рекомендуется проводить контроль функции почек у пациентов с артериальной гипертензией, нарушениями функции сердца или почек, пожилых больных, получающих диуретики или другие препараты, влияющие на почечную функцию, а также у больных со значительным уменьшением ОЦК любой этиологии, например, в период до и после массивных хирургических вмешательств. После прекращения терапии диклофенаком калия обычно отмечается нормализация показателей почечной функции до исходного уровня.

При применении диклофенака калия и других НПВС наблюдались отдельные случаи развития тяжелых дерматологических и аллергических реакций: эксфолиативного дерматита, синдрома Стивенса-Джонсона, токсического эпидермального некролиза, редко со смертельным исходом. Наибольшие риск и частота развития тяжелых дерматологических реакций отмечается в первый месяц лечения диклофенаком. При развитии у пациентов, получающих диклофенак, кожной сыпи, поражения слизистых или других симптомов гиперчувствительности препарат следует отменить.

В редких случаях у пациентов, не страдающих аллергией на диклофенак, при применении диклофенака калия и других НПВС отмечались анафилактические/анафилактоидные реакции.

Обострение астмы (непереносимость НПВС/астма, провоцируемая приемом НПВС), отек Квинке и крапивница наиболее часто отмечаются у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, носовыми полипами, хронической обструктивной болезнью легких или хроническими инфекционными заболеваниями дыхательных путей (особенно связанными с аллергических ринитоподобными симптомами). У данной группы пациентов, а также у больных с аллергией на другие препараты (сыпь, зуд или крапивница) при назначении диклофенака калия следует соблюдать особую осторожность (готовность к проведению реанимационных мероприятий).

Т.к. в период применения диклофенака калия, также как и других НПВС, может отмечаться повышение уровня одного или нескольких печеночных ферментов, при длительной терапии препаратом, в качестве меры предосторожности, показан контроль функции печени. При сохранении и прогрессировании нарушений печеночной функции или возникновении признаков заболеваний печени, или других симптомов (например, эозинофилии, сыпи) диклофенак калия необходимо отменить. Следует иметь в виду, что гепатит на фоне применения диклофенака может развиваться без продромальных явлений.

Поскольку при совместном применении диклофенака калия с другими НПВС отмечается увеличение частоты нежелательных побочных явлений при отсутствии улучшения терапевтического ответа, не следует назначать диклофенак вместе и другими НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Противовоспалительное действие диклофенака и других НПВС, может затруднять диагностику инфекционных процессов.

Диклофенак калия, так же, как и другие НПВС, может временно ингибировать агрегацию тромбоцитов. Поэтому у пациентов с нарушениями гемостаза необходим тщательный контроль соответствующих лабораторных показателей.

При длительном применении диклофенака калия, как и других НПВС, показан систематический контроль картины периферической крови.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

В период лечения возможно некоторое снижение скорости психомоторных реакций. Пациентам, испытывающим во время приема препарата головокружение или другие нежелательные реакции со стороны ЦНС, включая нарушения зрения, не следует управлять автотранспортом или механизмами.

Лекарственное взаимодействие

Диклофенак может повышать концентрации лития и дигоксина в плазме крови, поэтому рекомендуется проводить измерение концентрации лития и дигоксина в крови при одновременном применении с диклофенаком калия.

При одновременном применении с диуретиками и антигипертензивными препаратами диклофенак, как и другие НПВС, может снижать их гипотензивное действие. Поэтому у пациентов, особенно пожилого возраста, при одновременном применении диклофенака и диуретиков или гипотензивных препаратов следует регулярно контролировать АД, функцию почек и степень гидратации (особенно при комбинации с диуретиками и ингибиторами АПФ вследствие повышения риска нефротоксичности). Одновременное применение калийсберегающих диуретиков может приводить к повышению концентрации калия в сыворотке крови (в случае такого сочетания лекарственных средств данный показатель следует часто контролировать).

Одновременное системное применение диклофенака и других системных НПВС или ГКС может увеличивать частоту возникновения нежелательных явлений со стороны пищеварительной системы.

Имеются отдельные сообщения о повышении риска кровотечений у пациентов, принимавших диклофенак в комбинации с антикоагулянтами и антиагрегантами. Поэтому в случае такого сочетания лекарственных средств рекомендуется тщательное наблюдение за пациентами.

Одновременное применение диклофенака с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина повышает риск развития желудочно-кишечных кровотечений.

В клинических исследованиях установлено, что при совместном применении диклофенак не влияет на эффективность пероральных гипогликемических препаратов. Однако имеются отдельные сообщения о развитии как гипогликемических, так и гипергликемических состояний на фоне применения диклофенака, требующих изменения дозы гипогликемических препаратов. У пациентов, получающих одновременное лечение гипогликемическими препаратами и диклофенаком, следует регулярно проводить измерение концентрации глюкозы крови.

Следует соблюдать осторожность при назначении НПВС, включая диклофенак, менее чем за 24 ч до или после приема метотрексата, т.к. в таких случаях может повышаться концентрация метотрексата в крови и усиливаться его токсическое действие.

Изменяя активность простагландинов в почках, диклофенак, как и другие НПВС, может усиливать нефротоксичность циклоспорина. При одновременном применении с циклоспорином доза диклофенака должна быть ниже, чем у пациентов, не получающих циклоспорин.

Имеются отдельные сообщения о развитии судорог у больных, получавших одновременно антибактериальные средства производные хинолона и НПВС.

Следует соблюдать осторожность при совместном назначении диклофенака и мощных ингибиторов CYP2C9 (таких как сульфинпиразон и вориконазол) из-за возможного увеличения концентрации диклофенака в сыворотке крови и усиления системного действия, вызванного ингибированием метаболизма диклофенака.

При одновременном применении фенитоина и диклофенака необходимо контролировать концентрацию фенитоина в плазме крови из-за возможного усиления его системного воздействия.

В данной статье можно ознакомиться с инструкцией по применению лекарственного препарата Диклофенак . Представлены отзывы посетителей сайта - потребителей данного лекарства, а также мнения врачей специалистов по использованию Диклофенака в своей практике. Большая просьба активнее добавлять свои отзывы о препарате: помогло или не помогло лекарство избавиться от заболевания, какие наблюдались осложнения и побочные эффекты, возможно не заявленные производителем в аннотации. Аналоги Диклофенака при наличии имеющихся структурных аналогов. Использование для лечения воспалительных заболеваний различных органов и болевого синдрома у взрослых, детей, а также при беременности и кормлении грудью.

Диклофенак - обладает противовоспалительным, обезболивающим, анальгезирующим и жаропонижающим действием. Неизбирательно угнетая циклооксигеназу 1 и 2, нарушает метаболизм арахидоновой кислоты, уменьшает количество простагландинов в очаге воспаления. При ревматических заболеваниях противовоспалительное и анальгезирующее действие диклофенака способствует значительному уменьшению выраженности боли, утренней скованности, припухлости суставов, что улучшает функциональное состояние сустава. При травмах, в послеоперационном периоде диклофенак уменьшает болевые ощущения и воспалительный отек. Как все НПВП, препарат оказывает антиагрегатную активность. При местном применении уменьшает отек и боль при воспалительных процессах неинфекционной этиологии.

Фармакокинетика

Абсорбция - быстрая и полная, пища замедляет скорость абсорбции на 1-4 ч. Изменения фармакокинетики диклофенака на фоне многократного введения не отмечается, диклофенак не кумулирует. 65% введенной дозы выводится в виде метаболитов почками; менее 1% выводится в неизмененном виде, остальная часть дозы выводится в виде метаболитов с желчью.

Показания

• Воспалительные и дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата, в том числе ревматоидный, псориатический, ювенильный хронический артрит, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), артроз, подагрический артрит, бурсит, тендовагинит. Препарат предназначен для симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления на момент использования, на прогрессирование заболевания не влияет.
• Болевой синдром: головная (в том числе мигрень) и зубная боль, люмбаго, ишиалгия, оссалгия, невралгия, миалгия, артралгия, радикулит, при онкологических заболеваниях, посттравматический и послеоперационный болевой синдром, сопровождающийся воспалением.
• Альгодисменорея: воспалительные процессы в малом тазу, в том числе аднексит.
• Инфекционно-воспалительные заболевания ЛОР - органов с выраженным болевым синдромом (в составе комплексной терапии): фарингит, тонзиллит, отит.
• Местно - травмы сухожилий, связок, мышц и суставов (для снятия боли и воспаления при растяжениях, вывихах, ушибах), локализованные формы ревматизма мягких тканей (устранение боли и воспаления).
• В офтальмологии - неинфекционный конъюнктивит, посттравматическое воспаление после проникающих и непроникающих ранений глазного яблока, болевой синдром при применении эксимерного лазера, при проведении операции удаления и имплантации хрусталика (до- и послеоперационная профилактика миоза, цистоидного отека зрительного нерва).

Формы выпуска

Таблетки, покрытые оболочкой, растворимые в кишечнике (25 мг, 50 мг, пролонгированные 100 мг).

Свечи 50 мг и 100 мг.

В ампулах, уколах раствор для внутримышечного введения 25 мг/мл.

Мазь для наружного применения 1%, 2%.

Гель для наружного применения 1%, 5%.

Капли глазные 0,1%.

Инструкция по применению и дозировка

Режим дозирования устанавливают индивидуально с учетом показаний и тяжести состояния. Внутрь, в/м, в/в, ректально, местно (накожно, инстилляции в конъюнктивальный мешок). Максимальная разовая доза 100 мг.

Внутрь: взрослым - по 75-150 мг/сут в несколько приемов; ретард-формы - 1 раз в сутки (при необходимости - до 200 мг/сут). По достижении клинического эффекта дозу снижают до минимальной поддерживающей. Детям в возрасте 6 лет и старше и подросткам назначают только таблетки обычной продолжительности действия из расчета 2 мг/кг/сут.

В качестве начальной терапии (например в послеоперационный период, при острых состояниях) в/м или в/в. В/м - 75 мг/сут (в тяжелых случаях по 75 мг 2 раза в сутки с перерывом несколько часов) в течение 1-5 дней. В дальнейшем переходят на прием таблеток или суппозиториев.

Ректально: по 50 мг 1-2 раза в сутки.

Накожно: осторожно втирают в кожу 2-4 ггеля или мази 2-4 раза в сутки; после нанесения необходимо вымыть руки.

Инстилляционно (глазная форма препарата, капли): закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 5 раз в течение 3 ч до операции, сразу после операции - по 1 капле 3 раза, далее - по 1 капле 3-5 раз в сутки в течение необходимого для лечения времени; другие показания - 1 капля 4-5 раз в сутки.

Побочное действие

• ощущение вздутия живота;
• диарея, тошнота, запор, метеоризм;
• пептическая язва с возможными осложнениями (кровотечение, перфорация);
• желудочно-кишечное кровотечение без язвы;
• рвота;
• желтуха;
• мелена, появление крови в кале;
• поражение пищевода;
• афтозный стоматит;
• некроз печени;
• цирроз;
• панкреатит (в том числе с сопутствующим гепатитом);
• холецистопанкреатит;
• колит;
• головная боль, головокружение;
• нарушение сна, сонливость;
• депрессия, раздражительность;
• асептический менингит (чаще у больных системной красной волчанкой и другими системными заболеваниями соединительной ткани);
• судороги;
• общая слабость;
• шум в ушах;
• нарушение вкуса;
• кожный зуд;
• кожная сыпь;
• алопеция;
• крапивница;
• экзема;
• токсический дерматит;
• нефротический синдром;
• протеинурия;
• олигурия;
• гематурия;
• анемия (в том числе гемолитическая и апластическая анемии);
• лейкопения;
• тромбоцитопения;
• эозинофилия;
• агранулоцитоз;
• кашель;
• бронхоспазм;
• повышение артериального давления;
• анафилактоидные реакции, анафилактический шок (обычно развивается стремительно);
• отек губ и языка;
• зуд, эритема, высыпания, жжение при местном использовании.

Противопоказания

Гиперчувствительность (в том числе к другим НПВП), полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты (АСК) или других НПВП (в том числе в анамнезе), эрозивно-язвенные поражения желудка и 12-перстной кишки, активное желудочно-кишечное кровотечение, воспалительные заболевания кишечника, тяжелая печеночная и сердечная недостаточность; период после проведения аортокоронарного шунтирования; тяжёлая почечная недостаточность (клиренс креатинина (КК) менее 30 мл/мин), прогрессирующие заболевания почек, активное заболевание печени, подтверждённая гиперкалиемия, беременность (3 триместр), период лактации, детский возраст (до 6 лет - для таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой 25 мг).

Наследственная непереносимость лактозы, нарушение всасывания глюкозы-галактозы, недостаточность лактазы.

С осторожностью. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, язвенный колит, болезнь Крона, заболевания печени в анамнезе, печеночная порфирия, хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, значительное снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) (в том числе после обширного хирургического вмешательства), пожилые пациенты (в том числе получающие диуретики, ослабленные пациенты и пациенты с низкой массой тела), бронхиальная астма, одновременный прием ГКС (в том числе преднизолона), антикоагулянтов (в том числе варфарина), антиагрегантов (в том числе АСК, клопидогрела), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в том числе циталопрама, флуоксетина, пароксетина, сертралина), ИБС, цереброваскулярные заболевания, дислипидемия/гиперлипидемия, сахарный диабет, заболевания периферических артерий, курение, хроническая почечная недостаточность (КК 30-60 мл/мин), наличие инфекции Helicobacter pylori, длительное применение НПВП, алкоголизм, тяжёлые соматические заболевания.

Применение при беременности и кормлении грудью

Противопоказан в 3 триместре беременности. В 1 и 2 триместре беременности должен применяться по строгим показаниям и в наименьшей дозировке.

Диклофенак проникает в грудное молоко. При необходимости назначения препарата в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.

Особые указания

У пациентов с печеночной недостаточностью (хронический гепатит, компенсированный цирроз печени) кинетика и метаболизм не отличаются от аналогичных процессов у пациентов с нормальной функцией печени. При проведении длительной терапии необходимо контролировать функцию печени, картину периферической крови, анализ кала на скрытую кровь.

В период лечения возможно снижение скорости психических и двигательных реакций, поэтому необходимо воздерживаться от вождения автотранспорта и занятий другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Лекарственное взаимодействие

Повышает концентрацию в плазме дигоксина, метотрексата, препаратов лития и циклоспорина.

Снижает эффект диуретиков, на фоне калийсберегающих диуретиков усиливается риск гиперкалиемии; на фоне антикоагулянтов, тромболитических средств (алтеплаза, стрептокиназа, урокиназа) - риск кровотечений (чаще из желудочно-кишечного тракта).

Уменьшает эффекты гипотензивных и снотворных средств.

Увеличивает вероятность возникновения побочных эффектов других НПВП и глюкокортикостероидных средств (кровотечения в желудочно-кишечном тракте), токсичность метотрексата и нефротоксичность циклоспорина.

Ацетилсалициловая кислота снижает концентрацию диклофенака в крови. Одновременное применение с парацетамолом повышает риск развития нефротоксических эффектов диклофенака.

Уменьшает эффект гипогликемических средств.

Цефамандол, цефоперазон, цефотетан, вальпроевая кислота и пликамицин увеличивают частоту развития гипопротромбинемии.

Циклоспорин и препараты золота повышают влияние диклофенака на синтез простагландинов в почках, что повышает нефротоксичность.

Одновременное применение с этанолом (алкоголем), колхицином, кортикотропином и препаратами зверобоя повышает риск развития кровотечений в желудочно-кишечном тракте.

Диклофенак усиливает действие препаратов, вызывающих фотосенсибилизацию. Препараты, блокирующие канальцевую секрецию, повышают концентрацию в плазме диклофенака, тем самым, повышая его токсичность.

Антибактериальные лекарственные средства из группы хинолона - риск развития судорог.

Аналоги лекарственного препарата Диклофенак

Структурные аналоги по действующему веществу:

• Артрекс;
• Верал;
• Вольтарен;
• Вольтарен Эмульгель;
• Диклак;
• Диклобене;
• Диклоберл;
• Дикловит;
• Диклоген;
• Дикломакс;
• Дикломелан;
• Диклонак;
• Диклонат;
• Диклоран;
• Диклориум;
• Диклофен;
• Диклофенак калия;
• Диклофенак натрия;
• Диклофенак Сандоз;
• Диклофенак-АКОС;
• Диклофенак-Акри;
• Диклофенак-ратиофарм;
• Диклофенак лонг;
• Диклофенакол;
• Дифен;
• Доросан;
• Наклоф;
• Наклофен;
• Наклофен Дуо;
• Натрия диклофенак;
• Ортофен;
• Ортофер;
• Ортофлекс;
• Раптен Дуо;
• Раптен рапид;
• Ревмавек;
• Реводина ретард;
• Реметан;
• Санфинак;
• СвиссДжет;
• Фелоран;
• Флотак.

При отсутствии аналогов лекарства по действующему веществу, можно перейти по ссылкам ниже на заболевания, от которых помогает соответствующий препарат, и посмотреть имеющиеся аналоги по лечебному воздействию.