Дренажні системи на дачній ділянці: глибинний дренаж. Сучасні хірургічні підходи до лікування глаукоми рефрактерної (огляд літератури) Глибинний дренаж

Для цитування:Прокоф'єва М.І. Сучасні хірургічні підходи до лікування рефрактерної глаукоми (огляд літератури) // РМЗ. Клінічна офтальмологія. 2010. №3. С. 104

Сучасні суворо пристосовуються до зміни рефракторів glaucoma. (Literary review)

Modern surgical approaches to treatment
з рефрактором glaucoma. (Literary review)
M.I. Prokof'eva

Москву glaucoma центр заснований на 15 Містополітичне медичне медичне представництво по О.М. Filatov, Москва

Review is devoted to etiology, pathogenesis and methods of treatment of refractory glaucoma.

На сьогоднішній день актуальною проблемою є лікування так званої рефрактерної глаукоми (РГ), що об'єднала найважчі нозологічні форми глаукоми; однією з відмінних рис захворювання є стійкість до лікування.
Етіопатогенез РГ різноманітний, проте в основі його лежать виражені анатомічні зміни дренажної системи ока, які значно ускладнюють або унеможливлюють відтік внутрішньоочної рідини. Сюди відносяться гоніодисгенез II-III ступеня, груба дисперсія пігменту на структурах кута передньої камери, неоваскуляризація кореня райдужної оболонки, виражені гоніосинехії, зрощення кореня райдужної оболонки з передньою стінкою Шлеммова каналу.
Виражена фібропластична активність тканин ока, що призводить до швидкого рубцювання та облітерації створених у ході стандартних фільтруючих операцій шляхів відтоку водянистої вологи, є відмінною особливістюРГ.
З огляду на те, що в основі розвитку РГ лежать анатомічні зміни дренажної системи ока, медикаментозне та лазерне лікування, незважаючи на їх широкі. сучасні можливостіу разі РГ займають далеко не лідируючу позицію.
Пріоритетним напрямому нормалізації та стабілізації офтальмотонусу при РГ є хірургічне лікування. Однак незважаючи на радикальність оперативного втручання не завжди вдається досягти бажаного результату, що веде до вдосконалення існуючих хірургічних методик і пошуку нових.
В даний час існує три основні хірургічні підходи до лікування хворих з РГ: циклодеструктивні втручання, стандартна хірургія, що фільтрує, з інтраопераційним застосуванням цитостатиків і дренажна хірургія.
Циклодеструктивні втручання
Циклодеструктивні втручання спрямовані на зниження продукції внутрішньоочної рідини. Коли йдеться про РГ, вони, як правило, є другим етапом лікування, якщо фістулізуючі операції навіть при неодноразовому виконанні не призводять до стабільної нормалізації внутрішньоочного тиску (ВГД).
Вперше про деструкцію циліарного тіла повідомив Weve H. у 1933 р. Для селективної абляції циліарних відростків він використовував методику непроникної діатермії, коли на циліарне тіло впливали змінним електричним струмом високої частоти та великої сили, що призводило до підвищення температури у тканинах. Через виражену гіпотонію, що у великому відсотку випадків веде до фтизису очного яблука, діатермокоагуляція не набула широкого поширення.
Циклокріодеструкція циліарного тіла вперше була запропонована Bietti G. в 1950 р. В результаті заморожування тканин відбувається значна дегідратація клітин з подальшим механічним пошкодженням клітинних мембран, а також розвиток осередку ішемічного некрозу внаслідок облітерації мікросудин у замороженій тканині. Циклокріотерапія також пов'язана з низкою ускладнень. До них відносять больовий синдром у першу добу після втручання, значний підйом ВГД як у ході циклокріопексії, так і в ранньому післяопераційному періоді, інтенсивні запальні реакції, що супроводжуються випаданням фібрину в передню камеру, гіфема, гіпотонія та фтизис очного яблука.
Альтернативою циклокріотерапії є вплив на циліарне тіло лазерної енергії. У 1961 р. Weekers R. застосував транссклеральну ксеноно-фотокоагуляцію над областю циліарного тіла.
В даний час для транссклеральної циклофотокоагуляції використовують ІАГ-лазер, напівпровідниковий діодний та ксеноновий лазери. Механізмами, що ведуть до зниження ВГД при такому впливі, прийнято вважати селективну деструкцію циліарного епітелію і зниження судинної перфузії в циліарних судинах, що веде до атрофії циліарних відростків, а також збільшення відтоку за рахунок транссклеральної фільтрації або посилення увеа.
Транссклеральна циклофотокоагуляція може проводитися як контактним, так і безконтактним способом. Ефективність транссклеральної фотодеструкції дуже варіабельна: Walland MJ - 37,5%; Signanavel V. - 44%; Quintyn JC, Grenard N, Hellot MF - 25%; Autrata R., Rehurek J. - 41% і може значно знижуватися згодом: якщо першого року ефективність становить 54%, то другий знижується до 27,7% .
Циклофотокоагуляція також пов'язана з низкою ускладнень. Так, при використанні ІАГ-лазера можливий больовий сидр, опіки та гіперемія кон'юнктиви, транзиторний підйом ВГД, запальні реакції з боку передньої камери, зниження гостроти зору, гіпотонія та фтизис у віддалені терміни спостереження. В результаті використання діодного лазера до перерахованих вище ускладнень можна додати гіфему, гемофтальм, розвиток фібринозного увеїту, випадки злоякісної глаукоми, стафіломи склери і склеральної перфорації після процедури.
Транссклеральну фотоциклодеструкцію Pastor S.A., Singh K., Lee D.A. (2001) рекомендують проводити після невдалої шунтуючої операції, неможливості проведення хірургічної операції за станом здоров'я або як екстрену допомогу при загрозливих станах, таких як різка декомпенсація офтальмотонусу при неоваскулярній глаукомі.
Лазерна дія на циліарне тіло може здійснюватися не тільки транссклерально, але транспупілярно та ендоскопічно.
При транспупілярній циклофотодеструкції застосовується аргоновий лазер, лазеркоагуляти наносяться безпосередньо на відростки циліарного тіла, що візуалізуються за допомогою лінзи Гольдмана. Використання цієї методики передбачає дилатацію зіниці, що буває різко утруднено у разі тривалого застосування міотиків.
Проведення ендоскопічної циклофотодеструкції можливе під час ленсектомії або вітректомії через pars plana з транспупілярною візуалізацією. Ефективність ендоскопічної циклодеструкції становить від 17 до 43%. Серед ускладнень методики виділяють гемофтальм, гіпотонію, відшарування судинної оболонки, зниження зору.
Непередбачуваність гіпотензивного ефекту та низка серйозних ускладнень як у ранньому, так і в пізньому післяопераційному періоді після циклодеструктивних втручань обмежують їх широке застосування у лікуванні РГ.
Стандартна хірургія, що фільтрує
з інтраопераційним застосуванням цитостатиків
Протягом останніх десятиліть найбільшого поширення в хірургічному лікуванні глаукоми, незалежно від виду та стадії захворювання, набули різні модифікації трабекулектомії, запропонованої в 1968 р. J.E. Cairns.
Однак частота рецидивів гіпертензії в пізньому післяопераційному періоді, пов'язана з рубцюванням і облітерацією сформованих під час втручання шляхів відтоку водянистої вологи, послужили поштовхом для пошуків нових варіантів операційної техніки, що запобігають розвитку рубцевого процесу.
Найбільш значущим досягненням останніх 20 років стало широке застосування про антиметаболітів під час фільтруючої операції.
Першим антиметаболітом був 5-фторурацил, механізм дії якого заснований на пригніченні синтезу дезоксирибонуклеїнової кислоти, через пригнічення ферменту тимідилатсинтетази, що, у свою чергу, призводить до зниження проліферації епісклеральних фібробластів і, можливо, чинить на них токсичну дію, зменшуючи рубцювання в ділянці . Початок застосування 5-фторурацилу був обнадійливий. Незабаром з'явилися повідомлення про серйозні ускладнення, пов'язані з його використанням. Недоліки 5-фторурацилу змусили дослідників шукати нові антиметаболіти, серед яких найпоширенішим став мітоміцин-С. Він має здатність інгібувати синтез ДНК незалежно від фази клітинного циклу, і для досягнення ефекту достатня коротша інтраопераційна аплікація.
Трабекулектомія при РГ забезпечує лише 20% успіху в перший рік після операції, тоді як застосування антиметаболітів підвищує ефективність до 56%.
Однак незважаючи на хороший гіпотензивний ефект, використання антиметаболітів може призводити до надмірної фільтрації водянистої вологи в післяопераційному періоді, що є причиною зниження зорових функцій внаслідок гіпотонії та симптоматичної макулопатії, розвитку та прогресування катаракти. Кератопатія, формування кістозних фільтраційних подушечок, неспроможність швів, геморагічна циліохороїдальна відшарування, токсична дія на циліарне тіло – ускладнення, до яких може призводити інтраопераційне застосування цитостатиків. А.П. Нестеров (1995) рекомендував утримуватися від застосування антиметаболітів при вираженому витончення кон'юнктиви, у хворих з високою короткозорістю та на очах хворих похилого віку. Відповідно до Mandal A.K., Prasad K., Naduvilath T.J. (1999) застосування цитостатиків може збільшувати ризик розвитку гіфеми – 21% та гіпертензії – 21%, що за даними дослідників, вище за ризик при імплантації шунтів. Крім цього, використання антиметаболітів значно підвищує можливість розвитку інфекційних ускладнень у віддаленому періоді спостереження.
Абсолютним протипоказанням до застосування цитостатиків можна вважати значні кон'юнктивальні та рогівкові дефекти. Відзначено випадки помутніння інтраокулярної лінзи (ІОЛ) після інтраопераційного використання мітоміцину - С, пов'язані зі зміною рН внутрішньоочної рідини та відкладення кристалів кальцію на ІОЛ (Moreno-Montanes J. 2007).
Дренажна хірургія
Практично єдиним способом підтримки струму камерної вологи в умовах вираженої фібробластичної активності тканин ока, що призводить до грубого рубцювання та облітерації сформованих в ході операції шляхів відтоку внутрішньоочної рідини, є використання дренажних, шунтуючих або клапанних імплантів.
Загальна ефективність хірургічного використання шунтових дренажів і перевага іншим методикам не заперечується більшістю авторів і коливається від 35 до 100%.
У розвитку дренажної хірургії виділяють три етапи:
1. Транслімбальні дренажі – сетони (лат. saeta, seta – щетина).
2. Шунти-трубочки.
3. Шунтові устрою.
Епоха застосування транслімбальних дренажів (англ. «bristle» - стрижень, штифт, вставка) датується початком минулого століття, коли в 1912 р. А. Zorab застосував як глаукомний дренаж шовкову нитку. Таким чином, дренажні операції, принцип яких було запропоновано А. Зорабом, вже на початку минулого століття використовували в лікуванні РГ.
Дренаж - монолітний лінійний імплантат, що запобігає адгезії поверхневого склерального клаптя до ложа і тим самим підтримує інтрасклеральний щілинний простір, по якому здійснюється відтік внутрішньоочної рідини.
Згодом як сетон використовувалися різні матеріали.
Так, як аутоімпланти, що розташовувалися між шарами склери, використовували райдужку, сумку кришталика, десцеметову оболонку, склеру, м'язову тканину.
До алопластичним імплантатам відносять дренажі з біоматеріалу «Аллоплант». Заслуговує на увагу використання в якості алоімпланта амніотична мембрана, що володіє антиангіоїдними та протизапальними властивостями і гальмує надмірне рубцювання за рахунок інгібування активності тромбоцитарного трансформуючого фактора росту.
Серед дренажів із гетерогенних матеріалів найбільшого поширення набули глаукомні дренажі з ліофілізованого колагену свинячої склери. Широке застосування колагенових дренажів забезпечили висока біосумісність у сукупності з високою гідрофільністю. Після повної резорбції такого дренажу через 6-9 місяців. із заміщенням його новоствореної пухкої сполучної тканиною, в склері зберігався тунель яким здійснювався струм камерної вологи . Згодом були розроблені модифікації колагенових дренажів з кополімеру колагену з мономерами акрилового ряду оскільки, як показала практика, повне розсмоктування вкладиша та його заміщення сполучною тканиною все ж таки небажано.
Прикладами гетерогенних дренажів з небіологічних матеріалів можуть бути капронові та м'які поліуретанові дренажі, експлантодренажі з силікону, благородних металів, тефлонові дренажі, дренажі, виготовлені з лейкосапфіру, ванадієвої сталі.
З матеріалів, що з'явилися в останні роки, найбільш широко застосовується гідрогель на основі монолітного поліакриламіду, що не розсмоктується, з 90%-ним вмістом води . Однак інкапсуляція гідрогелевих вкладишів у ряді випадків може призводити до рубцювання фільтраційної зони. Тому до більш ефективним способамзастосування гідрогелю відноситься поєднання його з антиметаболітами, дексазоном, глікозаміногліканами, бетаметазоном.
Спроба надання клапанних властивостей дренажу з гідрогелю на основі полігідроксиетилметакрилату з фіксованим вмістом води була зроблена Мороз З.І. (2002). Розташування пір діаметром 15-40 нм у вигляді сот на фільтруючій напівпроникній структурі створює певний опір струму рідини по дренажу, і відтік камерної вологи починається при ВГД понад 10 мм рт.ст.
Основними перевагами глаукомних дренажів є простота конструкції, легкість імплантації, низький відсоток ускладнень, низька вартість. Однак нерідко установка дренажу закінчується невдачею через фіброз, що розвивається навколо його дистального краю. Проблеми, пов'язані з фіброзування створеного каналу, міграція сетону та ерозія кон'юнктиви також обмежують їх застосування.
Епоха використання глаукомних шунтів-трубочок, що забезпечують пасивний відтік водянистої вологи, дозволила досягти більш тривалого і стійкого зниження офтальмотонусу. У 1959 р. Е. Epstein продемонстрував можливість імплантації капілярної трубочки, проксимальний просвіт якої залишався відкритим із боку передньої камери. Навколо дистального кінця, що знаходився під кон'юнктивою, формувалася подушка фільтрації, яка через кілька тижнів скорочувалася, а зовнішній просвіт трубочки закривався щільною сполучною тканиною.
Дренажі у вигляді шунтів-трубочок переважно з силікону, забезпечуючи пасивний відтік камерної вологи, нездатні, однак, вплинути на його спрямованість та інтенсивність. Так само, як і у випадку транслімбальних імплантатів, проблемою коротких шунтів стала облітерація дистального кінця трубочки.
Приміщення дистального кінця глаукомного шунта в екваторіально розташований субтеноновий резервуар дозволило захистити його від облітерації субкон'юнктивальної рубцевої тканини. Виражене та тривале зниження ВГД забезпечувалося великим розміром резервуару та накопиченням у ньому внутрішньоочної рідини. Найбільш поширеними моделями екваторіальних експлантодренажів стали дренажі A.C. Molteno, G. Baerveldt та S.S. Schocket.
А.С. Molteno (1968) запропонував з'єднати дренажну трубочку з акриловою тарілкою діаметром 13 мм. Ідея полягала в тому, що водяниста волога повинна не тільки відтікати з передньої камери, а й всмоктуватися на великій площі. Наявність «тарілки» була гарантією того, що фільтраційна подушка не буде меншою, ніж її площа. Використання імплантів з довгими трубочками та фіксація резервуара вище місць прикріплення прямих м'язів в екваторіальній зоні, дозволило уникнути формування «гігантських» фільтраційних подушок, що наповзали на рогівку, що було серйозною проблемою імплантів з короткими трубочками, еписклеральні «тарілки» яких підшивали.
Модифікованим варіантом шунту Molteno став імплантат G. Baerveldt, впроваджений у клінічну практику 1990 р. . Ця безклапанна конструкція складається з силіконової трубочки, що закінчується в гнучкому полідиметилсилоксановому резервуарі товщиною 1 мм, який імплантується через невеликий розріз кон'юнктиви.
Найбільш сучасним із дренажів Molteno є імплант третього покоління Molteno-3. Пластина дренажу виконана з нееластичного матеріалу поліпропілену та з'єднана з еластичною трубочкою. Самих пластин у формі диска буває одна або дві послідовно з'єднані, причому друга може бути ще й двокамерною. Двокамерна пластина розділена перегородками на меншу і більшу частину. При підвищенні тиску тенонова капсула над пластиною піднімається і волога перетікає у більшу частину.
Згідно з даними Тахчіді Х.П., Мєтаєва С.А., Чегла-кова П.Ю. (2008), клапан Molteno вимагає від хірурга «натягування» та підшивання тенонової оболонки над клапаном. Від правильності дотримання цього кроку під час операції залежить вираженість гіпотонії у ранньому післяопераційному періоді. Дана методика добре запобігає надмірній фільтрації, проте дослідниками зазначається, що багато залежить не від дренажу, а від досвіду хірурга.
Властива в цілому шунтам надмірна фільтрація в ранньому післяопераційному періоді, що приводить до тривалої гіпотонії, синдрому дрібної передньої камери, макулярному набряку, послужила поштовхом до створення глаукомних експлантодренажів, забезпечених клапаном, що підтримує однонаправлений струм всередині.
Першим подібним пристроєм став клапан Krupin-Denver (1980), що складається з внутрішньої (внутрішньокамерної) супрамидної трубочки, з'єднаної із зовнішньою (субкон'юнктивальною) силіконовою трубкою. Клапанний ефект обумовлений наявністю прорізів у запаяному дистальному кінці силіконової трубки. Тиск відкриття дорівнює 110-140 мм рт.ст., закриття відбувається при зменшенні ВГД на 10-30 мм рт.ст. Оскільки прорізи нерідко заростали фіброзною тканиною, на зміну стандартного клапана Krupin-Denver прийшли його модифікації. Остання, запропонована T. Krupin в 1994 р., дуже нагадує імплант Molteno, з силіконовою трубочкою-клапаном.
У 1993 р. M. Ahmed розробив клапанний пристрій, що складався з трубочки, з'єднаної з силіконовим клапаном, укладеним у поліпропіленовий корпус-резервуар. Клапанний механізм складається із двох мембран, що працюють на основі ефекту Venturi. Тиск відкриття становить 8,0 мм рт.
Вже перший досвід використання клапана AhmedTM підтвердив його здатність запобігати надмірній фільтрації водянистої вологи в ранньому післяопераційному періоді та суттєво знизити частоту такого ускладнення, як синдром дрібної передньої камери.
Амінулла А.А. (2008), Coleman A.L. (1997), Englert J.A. (1999) наводять дані про успішне застосування клапана AhmedTM у дитячій офтальмології для лікування вродженої та вторинної (травматичної) глаукоми.
Стабілізацію ВГД після імплантації клапана AhmedTM при увеальній глаукомі у 57% випадків протягом 2 років спостерігали Gil-Carrasco F. із співавторами (1998).
Практичні результати досліджень показують, що клапан AhmedTM функціонує більше як «зменшувач» потоку, а не дійсний клапан, який повинен відкриватися та закриватися залежно від тиску. Відчинившись спочатку від тиску 8-20 мм рт.ст. клапан продовжує функціонувати до припинення потоку рідини. Таким чином, більш високий післяопераційний тиск, порівняно з безклапанними дренажами, за даними дослідження, є наслідком меншого просвіту дренажної трубочки частково перекритою еластичною мембраною.
Силіконовий клапан AhmedTM краще знижує тиск, ніж пропіленовий клапан AhmedTM, проте, на думку деяких авторів, йому притаманний вищий відсоток ускладнень (93). У той самий час Ayyala R.S. (2000) в експерименті було доведено, що мінімальна запальна реакція при субкон'юнктивальній імплантації кроликам пластинок із силікону та поліпропілену відзначається саме у силікону.
За даними літератури, відсоток нормалізації ВГД після хірургічних втручань із застосуванням дренажів варіює в діапазоні від 20 до 75%.
До ускладнень дренажної хірургії можна віднести гіпотонію, що веде до циліохороїдальної відшарування, супрахороїдальної геморагії, гіпотонічної макулопатії, корнеальної декомпенсації, а також обмеження рухливості очного яблука та диплопію, ендотеліально-епітеліальну дистрофію.
За даними Leuenberger E.U. (1999), у США щорічно встановлюється до 6000 шунтуючих і клапанних конструкцій, як правило, після двох традиційних гіпотензивних операцій, що закінчилися невдачею. Дренуюча хірургія використовується не тільки в лікуванні РГ, але також у пацієнтів з поганим хірургічним прогнозом - після кератопластики, з рубеозом райдужної оболонки.
Незважаючи на можливі ускладненняімплантація дренажів є ефективним методом лікування різних формРГ. Подальше вдосконалення дизайну та матеріалів імплантів дозволить підвищити безпеку дренажної хірургії.

Література
1. Алексєєв В. Н., Добромислов А. Н. Ускладнення при антиглаукоматозних операціях // Проблеми офтальмології. - Київ, 1976.
2. Амінула А. А. Оцінка ефективності клапана Ахмеда при рефрактерній глаукомі у дітей. // Вісник РДМУ, 2008. – №2. - /61/ - С. 181.
3. Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., Брезель Ю.А. Хірургія рефрактерної глаукоми: що ми можемо запропонувати? // Глаукома: теорії, тенденції, технології HRT клуб Росія – 2006. – Зб. статей IV Міжнародної конференції. - М., 2006. - С. 24-29.
4. Астахов Ю.С., Ніколаєнко В.П., Дьяков В.Є. // Використання політетрафторетиленових імплантів в офтальмохірургії. Спб.: Фоліант, 2007. 255 с.
5. Бабушкін А. Е. Боротьба з рубцюванням у хірургії глаукоми // Вісник офтальмології 1990 р. - № 6. - С. 66-70.
6. Балашова Л. М. Застосування субсклеральної лімбектомії з імплантацією гідрогелевого дренажу та аплікацією цитостатика - антиметаболіту мітоміцину-С для лікування хворих з вторинною неоваскулярною глаукомою // VII з'їзд офтальмологів Росії: Тез. доп. - М.: Видавництво. центр «Федорів», 2000. - Ч. 1. - С. 102.
7. Безсмертний А.М., Черв'яков А.Ю. Застосування імплантатів у лікуванні рефрактерної глаукоми // Глаукома. – 2001. – №1. – С. 44-47.
8. Безсмертний А. М. Черв'яков А. Ю.. Лобикіна Л. Б.// Всеросійський з'їзд офтальмологів, 7-й: Тези доповідей. – М., 2000. – Т. 1 – С. 105.
9. Безсмертний А.М., Робустова О.В. Клінічна оцінка ефективності комбінованого методу лікування неоваскулярної глаукоми // Глаукома: проблеми та рішення: Всерос. наук.-практич. конф.: Матеріали. – М., 2004. – С. 273-275.
10. Волков В.В., Бржевський В.В., Ушаков Н.А. Офтальмохірургія з використанням полімерів. – СПб.: Гіппократ, 2003. – 415 с.
11. Єрічев В.П. Рефрактерна глаукома: особливості лікування // Вестн. офтальмології. – 2000.-Т.116, № 5. – С. 8-10.
12. Касімов Е.М., Керімов К.Т. Профілактика надмірного рубцювання склери у пацієнтів з відкритокутовою глаукомою // Сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань органу зору: Зб. тр., Баку, 2001. С. 115-122.
13. Касімов Е.М., Ефендієва М.Е., Джалілова С.Г. «Навчально-методичний посібник з глаукоми» Баку, «Чінар-Чап», 66545, 2007, с. 176-205.
14. Качанов А.Б. Діодлазерна транссклеральна циклокоагуляція у лікуванні різних форм глауком та офтальмогіпертензій: Автореф. дис …. канд. мед. наук – М., 1995.
15. Кашинцева Л. Т., Темощенко В.Д., Мельник Л.С., Саміко С. В. Основні ускладнення при хірургічному лікуванні відкритокутової глаукоми // Офтальмол. журн. – 1996.- № 5-6. – С. 257-261.
16. Козлов В.І., Багров С.М., Анісімов С.Ю. Непроникна глибока склеректомія з колагенопластикою // Офтальмо-хірургія. - 1990. - № 3. - С. 44-46.
17. Козлова Т. В., Шапошникова Н. Ф., Скобелєва В.Б., Соколівська В.Б. Непроникна хірургія глаукоми: еволюція методу та перспективи розвитку: (Огляд літ.) // Офтальмохірургія. – 2000. – №3. - с. 39-53.
18. Корнілаєва Г.Г. Комбінований циклодіаліз з використанням алотрансплантатів - дренажів у лікуванні вторинної глаукоми // Офтальмохірургія. – 2002. -№1. – С. 13-16.
19. Краснов М.М. Мікрохірургія глауком. - М: Медицина, 1980. - 248 с.
20. Краснов М.М., Каспаров А.А., Мусаєв П.І. Про результати інтрасклеральної капсулопластики в лікуванні глаукоми// Вестн. офтальмол. 1984, № 4, С. 12-14.
21. Кумар В., Душин Н.В., Фролов М.А., Сачкова О.Ю., Ісуфай Е., Маковецька І.Є. Варіант гіпотензивної операції із застосуванням дренажу, виготовленого з тонкої нитки м'якої ванадієвої сталі // Глаукома: теорії, тенденції, технології: зб. наукових ст. VI Міжнародний. конф. науково-практ. конф.- М., 2008. - С. 335-343.
22. Лапочкін В.І., Свірін А.В., Корчуганова Є.А. Нова операція в лікуванні рефрактерних глауком - лімбосклеректомія з клапанним дренуванням супраціліарного простору // Вестн. офтальмології. – 2001.-Т.117. № 1. - С. 9-11.
23. Ліпатова Т.Е., Пхакадзе Г.А. Полімери в ендопротезуванні. – Київ: Наук. думка, 1983. – 158 с.
24. Маложен С.А. Десятирічний досвід використання мікродренажів при реконструктивній кератопластикі та резистентних до хірургії формах глауком // VII з'їзд офтальмологів Росії: Тез. доп. - М. -: Видавництво. центр «Федорів», 2000. - Ч. 1. - с. 166-167.
25. Момозе А., Ксяо-Хонг К., Джунсуке А., Використання ліофілізованої амніотичної оболонки людини для лікування уражень поверхні очного яблука // Офтальмохірургія. - 2001. - №3. - С. 12-14.
26. Мороз З. І., Ізмайлова С. Б., Ситов Г. А. Новий вид клапанного експлантодренажу для лікування вторинної глаукоми та його дослідження в експерименті // Офтальмохірургія. – 2001.- № 3. – с. 12-14.
27. Мулдашев Е. Р., Корнілаєва Г.Г. Галімова В.У. Ускладнена глаукома: СПб.: Видавничий дім «Нева», 2005. – 192 с.
28. Мулдашев Е.Р., Корнілаєва Г.Г., Муслімов С.А. Рекон-структивно-регенеративний підхід у лікуванні вторинної глаукоми // IV Російський симпозіум з рефракційної та пластичної хірургіїочі: Зб. наук. ст. – М., 2002. – С. 235-237.
29. Нестеров А.П. Глаукома. - М: Медицина, 1995. - 255 с.
30. Робустова О.В., Безсмертний А.М., Черв'яков А.Ю. Цокло-деструктивні втручання у лікуванні глаукоми // Глаукома. – 2003.- №1.- С. 40-46
31. Сомов Є. Є. Склеропластика. - СПб.: ППМІ, 1995. - 145с.
32. Тахчіді Х.П., Балашевич Л.І., Науменко В.В., Качурін А.Е. Дренування передньої камери експлантодренажем з лейкосапфіру в рефрактерній хірургії глауком // Глаукома: реальність і перспективи: науково-практ. конф.: зб. наукових ст., частина 2., М., 2008. – с. 70-74.
33. Тахчіді Х.П., Іванов Д.І., Бардасов Б.Д. Віддалені результати мікроінвазивної непроникної глибокої склеректомії// Євро-Азіатська конф. з мікрохірургії 3-я Матеріали// Екатеринбрг 2003 с.90-91.
34. Тахчіді Х. П., Метаєв С. А., Чеглаков П. Ю. Порівняльна оцінка шунтових дренажів, доступних в Росії, в лікуванні рефрактерної глаукоми // Глаукома. – 2008. – № 1. – с. 52 – 54.
35. Тахчіді Х. П., Чеглаков В. Ю. Результати лікування пацієнтів з рефрактерної відкритокутової глаукомою з використанням гідрогелевого дренажу, оснащеного бетаметазоном // Глаукома: теорії, тенденції, технології: зб. наукових ст. VI Міжнародний. конф. науково-практ. конф.- М., 2008. - с. 593-597.
36. Ушаков Н.А., Сухініна Л. Б., Сімакова І. Л., Юмагулова А. Ф. Посттравматична офтальмогіпертензія та глаукома // Сучасна офтальмологія: Рук. для лікарів. – СПб.: Пітер, 2000. – с. 436-459.
37. Чеглаков Ю. А. Ефективність глибокої склеректомії з експлантодренуванням у лікуванні післязапальної та посттравматичної глукоми // Офтальмохірургія. – 1989.- №3.- с. 41-43.
38. Чеглаков Ю.А., Маклакова І. А., Чеглаков В. Ю. Модифікація непроникної глибокої склеректомії із застосуванням біодеструктуючого гелеподібного дренажу, оснащеного гікозаміногліканами та дексазоном // Єрошевські читання: Тр. Всерос. Конф. – Самара, 2002. – с. 148-149.
39. Чеглаков Ю. А., Хермассі Ш. Модифікація глибокої склеректомії із застосуванням біодеструктуючого дренажу, оснащеного дексазоном//Офтальмохірургія.- 1995.- №1.- с. 48-50.
40. Юмагулова А.Ф. Дренування порожнин ока при післяопіковій та деяких інших вторинних глаукомах: (Клініч. дослід.): Автореф. дис. … канд. мед. наук. -Л., 1981. – 13 с.
41. Al Faran M.F., Tomey K.F., Al Mutlog F.A. Surg. – 1990. – Vol. 21.- P. 794 – 798.
42. Al Ghamdi S., Al Obeidon S., Tomey K. E., Al Jodoon I. Transscleral neodymium YAG cyclophotocoagulation для останнього періоду glaucoma і плашкові blind eyes // Ophthalmic Surg. - 1993. - Vol. 24. - № 8. - P. 835.
43. A-Haddad C.E., Freedman S.E. 11. - № 1. - P. 23 - 28.
Anand N., Atherley C. Deep sclerectomy augmented with mitomycin C // Eye.- 2005.- № 4.- P. 442 - 450.
44. Ansari E., Gandhewar J. Long-term efticacy і visual acuity дотримуючись трансклеруючої diode laser photocoagulation в випадках рефракторів і нерефракторів glaucoma // Eye. – 2007. – Vol. 21. - № 7. - P. 936 – 940.
45. Ataullah S., Biswas S., Artes P. H. Великі терміни результатів diode laser cycloablation в комплексному glaucoma використовуючи Zeiss Visulac II system // Br. J. Ophthalmol. – 2002. – Vol. 86. – № 1. – P. 39 – 42.
46. ​​Autrata R., Rehurek J. Long-term результати трансцелеральної cyclophotocoagulation in refractory pediatric glaucoma patients // Ophthalmologica.- 2003.- Vol. 217. - № 6. - P. 393 - 400.
47. Ayyala R. S., Harman L. E., Michelini-Norris B. Compration of different biomaterials for glaucoma drainage devices // Arch. Ophthalmol. – 1999. – Vol. 117 №2.- P. 233-236.
48. Azuara-Blanco A., Dua H. S. Malignant glaucoma після diode laser cyclophotocoagulation // Amer. J. Ophthalmol. – 1999. – Vol.127. – № 4. – P. 467 – 469.
49. Baerveldt G., Minckler DS, Mills R. P. Implantation of drainage devices. Glaucoma surgical techniques. // Ophthalmol. Monographs. – 1991. – Vol. 4. – P. 180.
50. Belcher C. D. Filtering operations - overview // Glaucoma surgery / Ed by J. V. Thomas et. al.- St. Louis, etc. : Mosby, 1992. - P. 17-25.
51. Bellows A. R. Cyclocryotherapy: Це роль treatment of glaucoma // Perspect. Ophthalmol.. - 1980. - Vol. 4. – P. 139.
52. Benson M.T., Nelson M.E. J. Ophthalmol. – 1990. – Vol. 74. - № 2. - P. 103-105.
53. Bhatia L. S., Chen TC New Ahmed valve design // Int. Ophthalmol. Clin. – 2004. – Vol. 44. - № 1. - P. 123-138.
54. Bhola RM, Prasad S., McCormic A.G. Пухнастий дистрофія і стафілома, що характеризується транскрипторним налаштуванням diode laser cyclophotocoagulation: клініко-патологічне дослідження трьох пацієнтів // Eye.- 2001.- Vol. 15. - No. 4. - P. 453-457.
55. Bietti G., Surgical intervention on the ciliary body. New trend for relief of glaucoma // JAMA. – 1950. – Vol. 142. - P. 889.
56. Bloom P.A., Tsai J.C., Sharma K. "Cyclodiode". Transcleral diode laser cyclophotocoagulation в дослідженні з розширеною рефрактором glaucoma // Ophthalmology.- 1997.- Vol. 104. - No. 9. - P. 1508-1519.
57. Cairns J. Trabeculoectomy. //Amer. J. Ophthalmol.- 1968.- Vol.66.- P. 673-679.
58. Caprioli J., Seors M. Regulation of intraocular pressure при cyclocryotherapy для розширеного glaucoma. // Amer. J. Ophthalmol. - 1986. - Vol.101. - P. 542.
59. Chee C.R., Snead M.P., Scott J.D. – 1994. – Vol. 8.- P. 414 – 418.
60. Chen C.W., Huang H.T., Bair J., Lee C. Trabeculectomy з simultaneous topical application of mitomycin-C in refractory glaucoma // J. Ocul. Pharmacol.- 1990.-Vol.6.-P. 175-182.
61. Chen CW, Huang HT, Sheu M.M. Зниження IOP контролю ефекту trabeculectomy за місцевим застосуванням anticancer drog // Acta Ophthalmol. Scand. – 1986. – Vol. 25. – P. 1487-1491.
62. Chiou A. G.-Y., Mermoud A., Underdahl J. P., Schnyder C.C. На ultrasound biomicroscopic study of eyes po deep sclerectomy with collagen implant // Ophthalmology.- 1998.-Vol. 105 №4.-P. 746-750.
63. Cohen J.S. Cataract, IOL і filtring surgery with intraoperative application of mitomycin C, a preliminary study // ARVO Abstract. // Invest. Ophthalmol. Vis. SCI. – 1992. – Vol. 34 № 4, Suppl. - p. 1391.
64. Coleman A. L. Hill R., Wilson M. R. Інститут клінічної практики з Ahmed Glaucoma Valve implant // Am. J. Ophthalmol. – 1995. – Vol.120. – № 1. – P. 23-31.
65. Coleman A. L. Smyth R., Wilson M. R., Tam M. Ініціативна клінічна практика з Ахмедом glaucoma valve implant in pediatric patients // Arch. Ophthalmol. – 1997. – Vol. 115.- № 2.- P. 186 – 191.
66. de Guzman M. H., Valencia A., Farinelli A. C. Pars plana insertion of glaucoma drainage devices for refractory glaucoma // Clin. Досвід. Ophthalmol. – 2006. – Vol. 34. -№ 2. – P. 102 – 107.
67. Demailly P., Jeanteur-Lunel M.N. Berkani M. La sclerectomie profonde non perforante associee a la posi dyun implant de collagene dans le glaucoma primitive angle ouvert. Результати retrospectives a moyen terme // J. Fr. Ophthalmol.- 1996.- Vol. 19 № 11.- P. 659-666.
68. Dickens C. L., Nguyen N., Moro J. S. Long-term результати безcontacts transscleral neodymium YAG cyclophotocoagulation // Ophthalmology. – 1995. – Vol. 102. - № 2. - P.1777 – 1781.
69. Egbert RR, Fiadoyor S., Budenz D.L. Diode laser transscleral cyclophotocoagulation як primary surface treatment for primary open-angle glaucoma // Arch. Ophthalmol. - 2001. - Vol. 119. - No. 3. - P. 345-350.
70. Eid T.E., Katz LJ, Spaeth G.L. 104. - № 10 – P. 1692 – 1700.
71. England C., van der Zypen E., Frankhouser F., Kwosniewska S. Ультраструктура rabbit ciliary body спрямовуючи транскрипторну cyclophotocoagulation з free-running Nd:YAG Laser Preliminary findings // Laser Ophthalmol.- 1986. 1.- P. 61.
72. Englert J.A., Freedman S.F., Cox T.A. // Am. J. Ophthalmol. – 1999. – Vol.127, N 1. – P. 34-42.
73. Epstein E. Fibrosing response to aqueous: його відношення до glaucoma // Br. J. Ophthalmol. – 1959. – Vol. 43. – P.641.
74. Fechter H.P., Parrish R.K. Preventing and treating complications of Baerveldt glaucoma drainage device surgery // Int. Ophthalmol. Clin. – 2004. – Vol. 44, № 2. – P. 107-136.
75. Ferry A. P. Histopathologic on human eyes following cyclocryotherapy for glaucoma // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. – 1977. – Vol. 83. – P. 90.
76. Fleishman J.A., Schwartz M., Dixon J.A. Argonlaser endophotocoagulation. Antraoperative trans-pars plana technique // Arch. Ophthalmol.- 1981.- Vol. 99. - P. 1610.
77. Fujishima H., Shimazaki J., Shinozaki N., Tsubota K. Trabeculectomy з використанням amniotic membrane для uncontrollable glaucoma // Ophthalmic Surg. Lasers.- 1998.- Vol. 29 № 5.- P.428-431.
78. Geyer O., Michaeli-Cohen A., Silver DM. Ophthalmol. Vis. SCI. – 1997. – Vol. 38. -№ 5. – P. 1012 – 1017.
79. Gil-Carrasco F., Salinas-VanOrman E., Recillas-Gispert C. Ahmed valve implant for uncontrolled uveitic glaucoma // Ocul. Immunol. Inflamm. – 1998. – Vol. 6. - № 1. - P. 27-37.
80. Hampton C., Shilds M. B., Miler K. N., Blasini M. Evaluation of a photocoll. для трансцелярного недіумію: cyclophotocoagulation в один високі пацієнти // Офталмологія. – 1990. – Vol. 97. – P. 910.
81. Herde J. Zur relevanz der langzeitkontrolle der zyclokryokoagulation // Ophthalmologe.- 1999.- Bd. 96. - № 11. - P. 772 – 776.
82. Heuring A. H., Hutz W. W., Haffman P. C., Eckhardt H. B. Zyclokryokoagulation bei neovaskularisierun gs glaucomen і nicht- neovaskularisierun gs glaucomen // Klin. Monatsbl. Augenheilkd.- 1998.- Bd. 213. - № 4. - S. 213-219.
83. Ho C. L., Wong E. Y., Chew P. T. Effect diode laser contact transscleral pars plana photocoagulation of intraocular pressure in glaucoma // Clin. Досвід. Ophthalmol. – 2002. – Vol. 30. -№ 5. – P. 343 – 347.
84. Honrubia F. M., Gomez M. L., Grijalbo M. P. Long-term результати silicone tube в filtring surgery для очей з неоvascular glaucoma // Amer. J. Ophthalmol. - 1984. - Vol. 97. -№ 4. - P. 501-504.
85. Huang M. C., Netland P. A., Coleman A. L. Intermediate-term клінічний досвід Ahmed glaucoma valve implant // Am. J. Ophthalmol. – 1999. – Vol.127. – № 1. – P. 27-33.
86. Hurvitz L.M. Corneal opacification after 5-fluorouracil injections // Ophthalmic. Surg. – 1994. – Vol 25, № 2. – P.130.
87. Jenning B.J., Mathews D. E. Complications of neodymium:YAG cyclophotocoagulation в дослідженні open-angle glaucoma // Optom. Vis. SCI. – 1999. – Vol. 76. - № 10. – P. 686 – 691.
88. Kim D. D., Moster M. R. Transpupillary argon laser cyclophotocoagulation в дослідженні traumatic glaucoma // Glaucoma. - 1999. -Vol. 8. – № 5. – P. 340 – 341.
89. Kitazawa Y., Suemori-Matsushita H., Yamamoto T., Kawase K. Low-dose і high-dose mitomycin trabeculectomy як ініційний міхур в першій Open-angle glaucoma // Ophthalmology. – 1993. – Vol. 100, № 11. – P 1624-1628.
90. Khaw P. T., Chang L. Worg T. T. Modulation of Wound healing after glaucoma // Curr. Opin. Ophthalmol. – 2001. -Vol. 12. - № 2. - P. 143-148.
91. Krupin T., Kaufman P., Mandell A. та ін. Filtering valve implant surgery for eyes with neovascular glaucoma // Am. J. Ophthalmol. – 1980. – Vol. 89, № 3. – P. 338-343.
92. Krupin T., Ritch R., Camras C.B. A long Krupin-Denver valve implant attached to a 1800 невеликий explant for glaucoma surgery // Ophthalmology.- 1988.- Vol. 95. -№ 9.- P. 1174 – 1180.
93. Правління С.К., Нгуйен А., Колеман А.Л., Капріолі J. Comparison of safety and efficacy between silicone and polypropy lene Ahmed glaucoma valves in refractory glaucoma // Ophthalmology.- 2005.- Vol. 112. - No. 9. - P. 1514-1520.
94. Leuenberger E.U., Grosskreutz C. L., Walton DS, Pascuale L. R. Advances in aqueous shunting procedures // Int. Ophthalmol. Clin. – 1999. – Vol. 39. - № 1. - P. 139-153.
95. Lie GJ, Mizukawa A., Okisaka S. Mechanism intraocular pressure decrease after contact transscleral continuous-wave Nd:YAG laser cyclophotocoagulation // Ophtalmic Res. – 1994. – Vol. 26. - P. 65.
96. Lieberman M.F., Ewing R.H. Drainage implant surgery for refractory glaucoma // Int. Ophthalmol. Clin.- 1990.-Vol. 30 №3.-P. 198–208.
97. L. Jay Katz, Tube Shunts for Refractory Glaucomas, Duane, Clinical Ophthalmology, 2003, Vol. 6., Chapter 17.
98. Lloyd M., Baeveldt G., Fellenbaum P., et al Intermidiate-term результати randomized clinic trial of the 350-versus 5000-mm Baeveldt implant.//Ophthalmology-1994-v.101-p. 1463.
99. Lloyd M.A., Baerveldt G., Heur D.K. та ін. Інтимний клінічний досвід з Baerveldt implant in complicated glaucomas // Ophthalmology. – 1994. Vol. 101, № 4. – P. 640-650.
100. Lotufo D. G. Postoperative complications and visual loss following Molteno implantation // Ophthalmolmic Surg. – 1991. – Vol. 70, №2-3.- P. 145 – 154.
101. Mandal A. K., Prasad K., Naduvilath T. J. Суворий результат і complication of mitomycin C-вимірюваної trabeculectomy в розвитку рефракторів glaucoma // Ophthalmolic. Surg. Lasers – 1999. – Vol. 30. -№ 6. - P. 473 - 480
102. Melamed S. Aqueous drainage implants // Glaucoma surgery / Ed J. V. Thomas et. Al.- St. Louis, etc. : Mosby, 1992. - P. 83-95.
103. Mermoud A., Salmon JF, Alexander P. Molteno tube implantation for neovascular glaucoma. Long-term results and factors influencing the outcome // Ophthalmology.- 1993.- Vol. 100. -№ 6.- P. 897 – 902.
104. Milles R., Reynolds A., Emond M., та ін. Long-term survival of Molteno glaucoma drainage devices.//Ophthalmology-1996-v.103-p.299-305.
105. Molteno A.C. Новий implant for drainage в glaucoma. Clinical trial. // Br. J. Ophthalmol. – 1969. – Vol. 53.-№ 3. – P.606-615.
106. Molteno A.C., Bevin T. H., Herbison P., Houliston M. J. Otago glaucoma surgery outcome study: long-term досліджують cases of primary glaucoma з додатковим ризиком factors drained by Molteno implants // Ophthalmology. 108. - № 12. - P. 2193-2200.
107. Moreno-Montanes J., Palop J. A., Garcia-Gomez P. Intraocular lens opacification після неpenetrating glaucoma surgery with mitomicin - C // J. Cataract Refract. Surg. – 2007. – Vol. 33. - № 1. - P. 139 – 144.
108. Muldoon W.E., Ripple P.H., Wilder H.C.: Platinum implant in glaucoma surgery. / / Arch. Ophthalmol - 1951. - Vol. 45. - P. 666.
109. Nicoeus T., Derse M., Schlote T. Die Zuklokryokoagulation in der Behandlung терапія рефрактора glaucoma: eine retrospective analyse von 185 zyklokryokoagulationen // Klin. Monatsbl. Augenheilkd.- 1999.- Bd. 214. - № 4. - S. 224-230.
110. Nguyen Q. H., Budenz D. L. Parrish R. K. - 2nd. Complications of baerveldt glaucoma drainage implants // Arch. Ophthalmol. – 1998. – Vol. 116. - P. 571 – 575.
111. Omi C. A., De-Almeida G. V., Cohen R. Modified Schocket implant for refractory glaucoma. Experience of 55 cases // Ophthalmology.- 1991.- Vol. 98. - №2. - P. 211-214.
112. Patel A., Thompson JT, Michels RG, Quigley H.A. Endolaser ходи циліарного тіла для неконтрольованого glaucoma // Ophthalmology.- 1986.- Vol. 93. - P. 825.
113. Пастер С. А., Сінг К., Лі Д. А. Циклоphotocoagulation: reporting the American Academy of . Ophthalmology // Ophthalmology.- 2001.- Vol. 108. - № 11 – P. 2130 – 2138.
114. Prata J. A., Mermoud A., LaBree L., Minckler D.S. In vitro і in vivo flow characteristics of glaucoma drainage implants // Ophthalmology.- 1995.- Vol. 102. - № 6. - P. 894 – 904.
115. Quigley H. A. Histological and physiological study of cyclocryotherapy in primate and human eyes // // Am. J. Ophthalmol. - 1976. - Vol. 82. - P. 722.
116. Quintyn J. C., Grenard N., Hellot M. F. Внутрішньопресивні результати контакту трансцелеральної cyclophotocoagulation with Neodymium YAG laser refractory glaucoma // Fr. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 26. -№ 8. - P. 808 – 812.
117. Schubert H. D., Aganwala A. Quantitative CW Nd:YAG Pars plana transscleral photocoagulation в postmortem eyes // Ophthalmic Surg. – 1990. – Vol. 21. - P. 835.
118. Schubert H. D., Agarwala A., Arbizo V. Замок у надмірному outflow після вітро-неодіуміумтріттрію алюмінієвого garnet laser cyclophotocoagulation // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1990. - Vol. 31. - № 6. - P. 1834.
119. Sears J.E., Capone A.J., Aaberg T.M., January B. Ciliary body endophotocoagulation протягом кількох робочих віроктоми для педіатрічних пацієнтів з вітрооретинальними розчинниками і glaucoma // Am. J. Ophthalmol. - 1998. - Vol. 126. - No. 5. - P. 723-725.
120. Shields V., Scroggs M., Sloop C. at al. Clinical and histopathologicky observations concerning hypotony after trabeculectomy with mitomycin-C // Am. J. Ophthalmol. 1993 Vol.116 P. 673-683.
121. Sidoti PA, Dunphy TR, Baerveldt G. et al. Досвід роботи з baerveldt glaucoma implant in treating neovascular glaucoma // Ophthalmology. – 1995. – vol. 102 № 7. - P. 1107-1118.
122. Сигналав. – 2005. – Vol. 19.- № 3. – P. 253 – 257.
123. Sofinski SJ, Tomas JV, Simmons RJ Filtering bleb revision techniques // Glaucoma surgery / Ed. By J. V. Tomas та ін. - St. Louis etc.: Mosby, 1992. - P. 75 - 82.
124. Spencer A.F., Vernon S.A. Cyclodiode: results of a standard protocol // Br. J. Ophthalmol. - 1999. - Vol. 83. - No. 3. - P. 311-316.
125. Stefanson J. An operation for glaucoma // Am. J. Ophthalmol. - 1925. - Vol. 8. P. 681-693.
126. Stewart WC, Brindley GO, Shields MB. Cyclodestructive процедури. In: Ritch R, Shields MB, Krupin T, eds. The Glaucomas, 2nd ed. St. Louis: Mosby, 1996; Vol. 3,Chap.79
127. Taglia D.P., Perkins T.W., Gangnon R. et al. Comparison of Ahmed glaucoma valve, Krupin eye valve with disc і double-plate Molteno implant //J. Glaucoma. – 2002. – Vol. 11, № 4 . – P. 347-353.
128. Ticho U., Ophir A. Остання complications після glaucoma filtering surgery with adjunctive 5-fluorouracil // Am. J. Ophthalmol. – 1993. – Vol. 115, № 4. – P. 506-510.
129. Tonimoto S. A., Brandt J. D. Options in pediatric glaucoma after angle surgery has failed // Curr. Ophthalmol. – 2006. – Vol. 17. -№ 2. - P. 132-137.
130. Vest E., Rong-Guong W., Raitto C. Transillumination керував cyclocryotherapy of secondary glaucoma // Eur. J. Ophthalmol. – 1992. – Vol. 2. -№ 4. - P. 190 – 195.
131. Wagle N. S., Freedman S. F., Buckley E. G. Long-term від cyclocryotherapy для рефрактора pediatric glaucoma // Ophthalmology. – 1998. – Vol. 105. - №10. - P.1921 – 1926.
132. Walland M. J. Diode laser cyclophotocoagulation longer term досліджуючи стандартизований treatment protocol // Experiment. Ophthalmol. – 2000. – Vol. 28. -№ 4. – P. 263 – 267.
133. Walltan D. S., Grant W. M. Penetrating cyclodiathermy for filtration // Arch. Ophthalmol. – 1970. – Vol. 83. – P. 47.
134. Weekers R., Lovergne G., Watillon M. Ефект з photocoagulation of ciliary body ocular tension Amer. J. Ophthalmol.- 1961.- Vol.52.- P. 156.
135. Weve H. Die Zyklodiatermie das Corpus ciliare bei Glaucom // Zentralbl. Ophthalmol. – 1933. – Bd. 29. - s. 562.
136. White T. C. Aqueous shunt implant surgery for refractory glaucoma // Ophthalmic. Nurs. Technol. - 1996. - Vol. 15. - №1 – P. 7 – 13.
137. Wilkes T. D., Fraunfelder F. T. Principles of cryosurgery // Ophthalmic. Surg. – 1979. – Vol. 10.--P. 21.
138. Wilson R. P., Cantor L., Katz J., Schmidt C. M., Steinman W. C., Allee S. Aqueous shunts: Molteno versus Schocket // Ophthalmology.- 1992.- Vol. 99. – P. 672 – 678.
139. Wright M. M., Grajewsky A. L., Feuer W.J. – 1991. – Vol. 22. - № 5. - P.279 – 283.
140. Zarbin M.A., Michels R.G., de Bustros S. Endolaser дослідження циліарного тіла для severe glaucoma // Ophthalmology.- 1988.- Vol. 95. - P. 1639.
141. Zorab A. Зменшення тиску в хронічній gkaucoma // Ophthalmoscope. – 1912. – Vol. 10. - P. 258-261.

Варто подумати про те, що на вашій ділянці необхідний глибинний дренаж, якщо він заболочений або розташовується в місці з надмірним зволоженням. Наприклад, якщо ділянка знаходиться в низині, то без хорошої дренажної системи не обійтися, адже в низину стікатиме вся тала і дощова вода. Перед будівництвом житлового будинку обов'язково перевіряється рівень ґрунтових вод.

Якщо вони протікають недостатньо глибоко, то великий ризик підмиття фундаменту будинку і того ж заболочування ділянки, гниття коренів висаджених рослин і т.д. Якість грунту також має вирішальне значення, тому що якщо в ньому переважає глина, то навіть при невеликих опадів ваша ділянка може перетворитися на одну велику калюжу.

Отже, якщо ви виявили один або кілька факторів, що визначають необхідність укладання глибинної системи дренажу, і прийняли рішення про її монтаж, то ви зможете вирішити такі важливі завдання:

• Захист не лише фундаменту свого будинку, а й прокладених у ґрунті інженерних комунікацій.
• Перешкоджання проникненню ґрунтових вод у підвальні та цокольні приміщення.
• Зниження рівня вологості не тільки на ділянці, а й у самому будинку, особливо на першому поверсі.
• Запобігання вимиванню ґрунту, його спучування, просідання ландшафту та загибелі кореневої системи дерев, чагарників та інших рослин.
• Зниження ризику появи та розмноження на вашій ділянці хвороботворних бактерій, комах (комарів та мошок) і навіть жаб.

Закритий дренаж – його основні елементи

Отже, пристрій підземного дренажу є комплексом заходів, спрямованих на укладання заглиблених в грунт перфорованих труб для вбирання зайвої вологи і встановлення дренажних колодязів для їх обслуговування. Крім дренажних труб та колодязів одним з основних та найбільш функціональних елементів системи є дренажні тунелі.

Вони призначені для видалення дощової води та її фільтрації перед скиданням у колодязь. Такі тунелі вміщують досить багато води в порівнянні з гравійними траншеями, тому їх використання в місцях стоянок автомобілів найбільш виправдано.

Сучасні дренажні тунелі можуть витримувати навантаження приблизно 3 тонни на 1 м 2 !

Однак основою глибинної дренажної системи, все ж таки, є труби для дренажу. Лише кілька років тому вони виконувались з кераміки або азбестоцементу, але сьогодні їм на зміну прийшов практичний, легкий та зручний у монтажі пластик. Сучасні перфоровані труби виконують одночасно дві функції – прийом води та її відведення.

Тим самим забезпечується належний водний баланс на ділянці, і до мінімуму знижується ризик виникнення негативних наслідків, пов'язаних із надмірним зволоженням ґрунту. Якщо в безпосередній близькості від вашого будинку є природне водоймище або інше місце, куди може скидатися вода, що відводиться, можна вважати, що вам пощастило. Єдиним нюансом, про який вам доведеться подбати - це попереднє очищення води.

Якщо такого приймача немає, доведеться встановлювати дренажні колодязі.Вони являють собою спеціальні ємності, які заглиблюються в ґрунт і вбирають у себе вологу, зібрану дренажними трубами.

Якщо ваша ділянка відрізняється невеликими розмірами, і ступінь затоплення не надто великий, то можна обійтися однією криницею.В іншому випадку їх може знадобитися кілька штук. З допомогою дренажних колодязів відбувається як розподіл води у системі, а й контролю над її функціонуванням.

Влаштування глибинного дренажу – дотримуємося технології виконання робіт

Укладатися закритий дренаж може відповідно до тієї чи іншої схеми. Найчастіше труби прокладають по периметру земельної ділянки, по її центру або діагоналі. Ще одним способом влаштування системи водовідведення є укладання труб «ялинкою». Це дозволяє швидко та ефективно збирати воду з площі всієї ділянки, не допускаючи її перезволоження.

Для прокладання дренажних труб необхідно вирити траншею відповідної глибини. Як правило, вона залежить від якості ґрунту та глибини залягання ґрунтових вод. Так, для глинистих ґрунтів оптимальною глибиною закладки труб є показник 60-70 см, а для піщаних – близько 1 метра. Риття траншей та укладання труб, відповідно, здійснюється під легким ухилом у бік водозбірника (дренажного колодязя), що дозволяє воді без будь-якого втручання легко в нього стікати.

Перед укладанням дренажних труб на дно траншеї настилають піщано-гравійну "подушку"!

Потім пристрій глибинного дренажу передбачає засипання покладених труб щебенем та піском. На них насипається попередньо викопаний грунт, і укладається дерн. Таким чином, ви отримуєте ефективну закриту (приховану в товщі ґрунту) систему дренажу вашої ділянки. Фахівці відзначають, що при пристрої дренажу ви можете зіткнутися з низкою проблем, проте багато з них легко усунуті, але вимагатимуть додаткових витрат.

Наприклад, за відсутності можливості укладання труб під ухилом доведеться купувати та встановлювати дренажний насос. Але ці витрати окупляться досить швидко, а якісний дренаж радуватиме вас своєю роботою протягом тривалого часу.

Практично єдиним способом підтримки струму камерної вологи в умовах вираженої фібробластичної активності тканин ока, що призводить до грубого рубцювання та облітерації сформованих в ході операції шляхів відтоку внутрішньоочної рідини, є використання дренажних, шунтуючих або клапанних імплантів.

Загальна ефективність хірургічного використання шунтових дренажів і перевага іншим методикам не заперечується більшістю авторів і коливається від 35 до 100%.

У розвитку дренажної хірургії виділяють три етапи:

• 1. Транслімбальні дренажі – сетони (лат. saeta, seta – щетина).
• 2. Шунти-трубочки.
• 3. Шунтові устрою.

Епоха застосування транслімбальних дренажів (англ. «bristle» - стрижень, штифт, вставка) датується початком минулого століття, коли в 1912 р. А. Zorab застосував як глаукомний дренаж шовкову нитку. Таким чином, дренажні операції, принцип яких було запропоновано А. Зорабом, вже на початку минулого століття використовували в лікуванні РГ.

Дренаж - монолітний лінійний імплантат, що запобігає адгезії поверхневого склерального клаптя до ложа і тим самим підтримує інтрасклеральний щілинний простір, по якому здійснюється відтік внутрішньоочної рідини.

Згодом як сетон використовувалися різні матеріали.

Так, як аутоімпланти, що розташовувалися між шарами склери, використовували райдужку, сумку кришталика, десцеметову оболонку, склеру, м'язову тканину.

До алопластичним імплантатам відносять дренажі з біоматеріалу «Аллоплант». Заслуговує на увагу використання в якості алоімпланта амніотична мембрана, що володіє антиангіоїдними та протизапальними властивостями і гальмує надмірне рубцювання за рахунок інгібування активності тромбоцитарного трансформуючого фактора росту.

Серед дренажів із гетерогенних матеріалів найбільшого поширення набули глаукомні дренажі з ліофілізованого колагену свинячої склери. Широке застосування колагенових дренажів забезпечили висока біосумісність у сукупності з високою гідрофільністю. Після повної резорбції такого дренажу через 6-9 місяців. із заміщенням його новоствореної пухкої сполучної тканиною, в склері зберігався тунель яким здійснювався струм камерної вологи . Згодом були розроблені модифікації колагенових дренажів з кополімеру колагену з мономерами акрилового ряду оскільки, як показала практика, повне розсмоктування вкладиша та його заміщення сполучною тканиною все ж таки небажано.

Прикладами гетерогенних дренажів з небіологічних матеріалів можуть бути капронові та м'які поліуретанові дренажі, експлантодренажі з силікону, благородних металів, тефлонові дренажі, дренажі, виготовлені з лейкосапфіру, ванадієвої сталі.

З матеріалів, що з'явилися в останні роки, найбільш широко застосовується гідрогель на основі монолітного поліакриламіду, що не розсмоктується, з 90%-ним вмістом води . Однак інкапсуляція гідрогелевих вкладишів у ряді випадків може призводити до рубцювання фільтраційної зони. Тому до більш ефективних способів застосування гідрогелю відноситься поєднання його з антиметаболітами, дексазоном, глікозаміногліканами, бетаметазоном.

Спробу надання клапанних властивостей дренажу з гідрогелю на основі полігідроксиетилметакрилату з фіксованим вмістом води було здійснено Мороз З.І. (2002). Розташування пір діаметром 15-40 нм у вигляді сот на фільтруючій напівпроникній структурі створює певний опір струму рідини по дренажу, і відтік камерної вологи починається при ВГД понад 10 мм рт.ст.

Основними перевагами глаукомних дренажів є простота конструкції, легкість імплантації, низький відсоток ускладнень, низька вартість. Однак нерідко установка дренажу закінчується невдачею через фіброз, що розвивається навколо його дистального краю. Проблеми, пов'язані з фіброзування створеного каналу, міграція сетону та ерозія кон'юнктиви також обмежують їх застосування.

Епоха використання глаукомних шунтів-трубочок, що забезпечують пасивний відтік водянистої вологи, дозволила досягти більш тривалого і стійкого зниження офтальмотонусу. У 1959 р. Е. Epstein продемонстрував можливість імплантації капілярної трубочки, проксимальний просвіт якої залишався відкритим із боку передньої камери. Навколо дистального кінця, що знаходився під кон'юнктивою, формувалася подушка фільтрації, яка через кілька тижнів скорочувалася, а зовнішній просвіт трубочки закривався щільною сполучною тканиною.

Дренажі у вигляді шунтів-трубочок переважно з силікону, забезпечуючи пасивний відтік камерної вологи, нездатні, однак, вплинути на його спрямованість та інтенсивність. Так само, як і у випадку транслімбальних імплантатів, проблемою коротких шунтів стала облітерація дистального кінця трубочки.

Приміщення дистального кінця глаукомного шунта в екваторіально розташований субтеноновий резервуар дозволило захистити його від облітерації субкон'юнктивальної рубцевої тканини. Виражене та тривале зниження ВГД забезпечувалося великим розміром резервуару та накопиченням у ньому внутрішньоочної рідини. Найбільш поширеними моделями екваторіальних експлантодренажів стали дренажі A.C. Molteno, G. Baerveldt та S.S. Schocket.

А.С. Molteno (1968) запропонував з'єднати дренажну трубочку з акриловою тарілкою діаметром 13 мм. Ідея полягала в тому, що водяниста волога повинна не тільки відтікати з передньої камери, а й всмоктуватися на великій площі. Наявність «тарілки» була гарантією того, що фільтраційна подушка не буде меншою, ніж її площа. Використання імплантів з довгими трубочками та фіксація резервуара вище місць прикріплення прямих м'язів в екваторіальній зоні, дозволило уникнути формування «гігантських» фільтраційних подушок, що наповзали на рогівку, що було серйозною проблемою імплантів з короткими трубочками, еписклеральні «тарілки» яких підшивали.

Модифікованим варіантом шунту Molteno став імплантат G. Baerveldt, впроваджений у клінічну практику 1990 р. . Ця безклапанна конструкція складається з силіконової трубочки, що закінчується в гнучкому полідиметилсилоксановому резервуарі товщиною 1 мм, який імплантується через невеликий розріз кон'юнктиви.

Найбільш сучасним із дренажів Molteno є імплант третього покоління Molteno-3. Пластина дренажу виконана з нееластичного матеріалу поліпропілену та з'єднана з еластичною трубочкою. Самих пластин у формі диска буває одна або дві послідовно з'єднані, причому друга може бути ще й двокамерною. Двокамерна пластина розділена перегородками на меншу і більшу частину. При підвищенні тиску тенонова капсула над пластиною піднімається і волога перетікає у більшу частину.

Згідно з даними Тахчіді Х.П., Мєтаєва С.А., Чеглакова П.Ю. (2008), клапан Molteno вимагає від хірурга «натягування» та підшивання тенонової оболонки над клапаном. Від правильності дотримання цього кроку під час операції залежить вираженість гіпотонії у ранньому післяопераційному періоді. Дана методика добре запобігає надмірній фільтрації, проте дослідниками зазначається, що багато залежить не від дренажу, а від досвіду хірурга.

Властива в цілому шунтам надмірна фільтрація в ранньому післяопераційному періоді, що приводить до тривалої гіпотонії, синдрому дрібної передньої камери, макулярному набряку, послужила поштовхом до створення глаукомних експлантодренажів, забезпечених клапаном, що підтримує однонаправлений струм всередині.

Першим подібним пристроєм став клапан Krupin-Denver (1980), що складається з внутрішньої (внутрішньокамерної) супрамидної трубочки, з'єднаної із зовнішньою (субкон'юнктивальною) силіконовою трубкою. Клапанний ефект обумовлений наявністю прорізів у запаяному дистальному кінці силіконової трубки. Тиск відкриття дорівнює 110-140 мм рт.ст., закриття відбувається при зменшенні ВГД на 10-30 мм рт.ст. Оскільки прорізи нерідко заростали фіброзною тканиною, на зміну стандартного клапана Krupin-Denver прийшли його модифікації. Остання, запропонована T. Krupin в 1994 р., дуже нагадує імплант Molteno, з силіконовою трубочкою-клапаном.

У 1993 р. M. Ahmed розробив клапанний пристрій, що складався з трубочки, з'єднаної з силіконовим клапаном, укладеним у поліпропіленовий корпус-резервуар. Клапанний механізм складається із двох мембран, що працюють на основі ефекту Venturi. Тиск відкриття становить 8,0 мм рт.

Вже перший досвід використання клапана AhmedTM підтвердив його здатність запобігати надмірній фільтрації водянистої вологи в ранньому післяопераційному періоді та суттєво знизити частоту такого ускладнення, як синдром дрібної передньої камери.

Амінулла А.А. (2008), Coleman A.L. (1997), Englert J.A. (1999) наводять дані про успішне застосування клапана AhmedTM у дитячій офтальмології для лікування вродженої та вторинної (травматичної) глаукоми.

Стабілізацію ВГД після імплантації клапана AhmedTM при увеальній глаукомі у 57% випадків протягом 2 років спостерігали Gil-Carrasco F. із співавторами (1998).

Практичні результати досліджень показують, що клапан AhmedTM функціонує більше як «зменшувач» потоку, а не дійсний клапан, який повинен відкриватися та закриватися залежно від тиску. Відчинившись спочатку від тиску 8-20 мм рт.ст. клапан продовжує функціонувати до припинення потоку рідини. Таким чином, більш високий післяопераційний тиск, порівняно з безклапанними дренажами, за даними дослідження, є наслідком меншого просвіту дренажної трубочки частково перекритою еластичною мембраною.

Силіконовий клапан AhmedTM краще знижує тиск, ніж пропіленовий клапан AhmedTM, проте, на думку деяких авторів, йому притаманний вищий відсоток ускладнень (93). У той самий час Ayyala R.S. (2000) в експерименті було доведено, що мінімальна запальна реакція при субкон'юнктивальній імплантації кроликам пластинок із силікону та поліпропілену відзначається саме у силікону.

За даними літератури, відсоток нормалізації ВГД після хірургічних втручань із застосуванням дренажів варіює в діапазоні від 20 до 75%.

До ускладнень дренажної хірургії можна віднести гіпотонію, що веде до циліохороїдальної відшарування, супрахороїдальної геморагії, гіпотонічної макулопатії, корнеальної декомпенсації, а також обмеження рухливості очного яблука та диплопію, ендотеліально-епітеліальну дистрофію.

За даними Leuenberger E.U. (1999), у США щорічно встановлюється до 6000 шунтуючих і клапанних конструкцій, як правило, після двох традиційних гіпотензивних операцій, що закінчилися невдачею. Дренуюча хірургія використовується не тільки в лікуванні РГ, але також у пацієнтів з поганим хірургічним прогнозом - після кератопластики, з рубеозом райдужної оболонки.

Незважаючи на можливі ускладнення, імплантація дренажів є ефективним методом лікування різних форм РГ. Подальше вдосконалення дизайну та матеріалів імплантів дозволить підвищити безпеку дренажної хірургії.

глаукома хірургічний внутрішньоочний

Abstract

Aim.Для того, щоб визначити ефект броні нового індустріального синтетичного матеріалу для агресивного випробування пацієнтів з complicated anal fistulae і різноманіттям його використання для визнання методу хронічного профілактики.

Методи. Between 2010 and 2017, 175 пацієнтів (у середньому 47 років) з extra-і transsphincteric fistula були treated with a ligature. Студія групи складається з 67 пацієнтів, що стосуються rubber seton, comparison group включають 108 пацієнтів, що стосуються нілон лінгвіст.

Results.Результати клінічного використання двох сетонових типів для лікування rectal fistulae є presentd. Руб'я thread з циркулярним секцією як seton була виконана для inexpensive і effective material, advantages з яких результат від своїх фізичних властивостей. Так, dissection of muscle tissue due to rubber elasticity becomes more efficient due to the greater reserve of compression than in case of rigid nylon seton, and that reduces the number of contractions. У дослідженні, фізичні властивості матеріалу, така як його висока поверхня wettability, of good drainage, and homogeneity material no absorbing the fluids, in turn, provides avoidance of the wick effect with spread of infection into wound. Так, доцільність аноректальних плазунів з статтею з використанням rubber seton demonstrates best therapeutic results і preferable for patients.

Conclusion.Використовуючи rubber seton в дослідженні complicated anal fistulae allows reducing hospital stay, забезпечується більша драїна з агресивної інформації, і зменшення кількості complications і необхідних повідомлень, тому, minimizing associated pain syndrome.

Аноректальний свищ, або хронічний парапроктит, - результат запалення параректальної клітковини, що у 90-95% випадків має криптогландулярне походження, у 3,5% - травматичне, у 1,5% - пов'язане з хворобою Крона.

Хронічний парапроктит залишається однією з найбільш актуальних проблемклінічної колопроктології, що зумовлено низкою факторів. По-перше, це широко поширена патологія: серед усіх стаціонарних хворих на хірургічний профіль пацієнти з хронічним парапроктитом становлять від 0,5 до 4%, серед хворих із захворюваннями прямої кишки - від 30 до 35%. По-друге, останні систематичні огляди та метааналіз свідчать про те, що жодне з сучасних оперативних втручань при складних норицях не має доведеної переваги. При цьому до складних нориць відносять високі транс-і екстрасфінктерні фістули, що часто супроводжуються множинними бічними гнійними затіками, хронічним запаленням поблизу нориці, а також оперовані раніше. По-третє, від 8 до 32% хворих, оперованих з приводу екстрасфінктерних нориць, схильні до розвитку рецидиву, а від 30 до 78% — анальної інконтиненції.

Операції при екстра- і транссфінктерних норицях завжди пов'язані з ризиком, так як виникає необхідність знаходження оптимального співвідношення між радикальністю висічення фістули, щоб уникнути рецидиву, з одного боку, і збереженням цілісності анатомічних структур та їх функцій, в першу чергу анального сфінктера для профілактики виникнення анальної - з іншого .

До найбільш поширених операцій при транссфінктерних свищах, -захватывающих більш третини зовнішнього сфінктера, і екстрасфінктерних свищах на сучасному етапі відносять висічення нориці з ушиванням волокон сфінктера, висічення нориці з низведенням клаптя стінки прямої кишки. перетину свищевого ходу в міжсфінктерному просторі, а також лігатурний метод.

При цьому лігатурний метод є найдавнішим в оперативному лікуванні нориці. Розроблений Гіппократом на рубежі V і IV століття до нашої ери, він до наших днів використовується при екстра-сфінктерних норищах і високих транс-сфінктерних норицях з вираженими рубцевими і гнійно-інфільтративними змінами в тканинах.

Ліквідація внутрішнього отвору нориці відбувається за рахунок прорізування тканинного містка сфінктера лігатурою з міграцією внутрішнього отвору нориці в каутальному напрямку. За лігатурою, що переміщається, щілинна рана стінки анального каналу і анального жому заповнюється грануляційною тканиною з формуванням сполучнотканинного рубця. Таким чином, за рахунок пролонгованого розсічення стінки кишки кінці пересіченого сфінктера встигають фіксуватися в післяопераційній рані, що виконалася тканинами, що дозволяє уникнути їх діастазу з розвитком анальної інконтиненції.

Для лігатурного методу використовують різні видисетону. Згідно сучасним поняттям, сетон являє собою фрагмент стороннього матеріалу, що пропускається через підшкірні тканини або кісту з метою забезпечення дренування або контрольованого перетину тканин. Як сетон при парапроктитах-традиційно використовують капронову або шовкову нитку, тобто лігатуру, звідки і пішла назва цього методу. Гіппократ же як сетон використовував кінський волос.

Мета дослідження - аналіз результатів лікування пацієнтів зі складними норицями прямої кишки лігатурним методом за допомогою двох типів сетону.

Проведено аналіз результатів лікування 175 хворих з екстра- та транссфінктерними (що захоплюють понад третину зовнішнього сфінктера) норицями у відділенні колопроктології ДАУЗ «Республіканська клінічна лікарня» МОЗ РТ, що служить клінічною базою кафедри хірургічних хвороб №1 ФДБОУ ВО «Казанський.

Основну групу (n=67) склали пацієнти, у лікуванні яких, починаючи з 2015 до 2017 рр., використовували гумовий сетон з круглим перерізом діаметром 1,5 мм. Групу порівняння (n=108) склали пацієнти, проліковані за період 2010-2014 років. (До впровадження гумового сетону) з використанням капронової лігатури. Між групами був значних відмінностей за статтю, віком, характером основний і супутньої патології. Медіана віку склала 47 років (Q1 = 34; Q3 = 57), чоловіків було 129 (73,7%), жінок - 46 (26,3%). Більшість пацієнтів були працюючими (64,3%).

Екстрасфінктерні нориці діагностовані у 145 (82,9%) хворих, транс-сфінктерні – у 30 (17,1%), повні нориці – у 162 (92,6%) пацієнтів, внутрішні неповні – у 13 (7,4%) . У 100 (57,1%) спостереженнях виявлено гнійні затіки по ходу свищів: ішіоректальні - 34,0%, пельвіоректальні - 17,0%, ретроректальні - 16,0%, підшкірні - 14,0%, міжсфінктерні - 12, 0%, ректовагінальної перегородки – 7,0%. Найчастіше зустрічалися задні свищі - у 107 (61,1%), передні - у 63 (36,0%) хворих, бічні - у 5 (2,9%). Першу затяжку сетону проводили через 10 днів (Q1=9; Q3=12) після очищення рани на тлі активного зростання грануляцій.

Після першої затяжки гумового сетону пацієнтів відпускали додому, подальший нагляд за ними проводили амбулаторно. У повторній затяжці був необхідності, оскільки сетон через 12-14 днів прорізувався самостійно, або цьому терміні амбулаторно виконували перетин вузького м'язового «містка» щодо його видалення.

Затяжки капронового сетону проводили в стаціонарі, оскільки на коротких термінах (через 3 дні) після перетину прилеглих до лігатури поверхневих м'язових волокон відбувалося розслаблення петлі в зоні странгуляционной борозни, що вимагало другого, а в 45,1% спостережень. Це збільшувало медіану тривалості перебування хворих у стаціонарі до 19 діб (Q1 = 14,75; Q3 = 25) - проти 11 (Q1 = 8; Q3 = 13; p = 0,001) при використанні гумового сетону (рис. 1).

Мал. 1. Медіана тривалості перебування хворих у стаціонарі при використанні капронового та гумового сетенів (добу), p=0,001

Затягування будь-якого виду сетону вимагає адекватного знеболювання не тільки в момент проведення, але і протягом 6-24 годин після неї. Багаторазові затяжки вимагали збільшення кратності запровадження ненаркотичних анальгетиків (6-9 проти 3 раз). У групі порівняння у 3 (2,8%) пацієнтів із задніми повними екстрасфінктерними норицями, ускладненими гнійними затіками, виник рецидив: через 1, 8 міс та 2 роки. При цьому у першого пацієнта через місяць після операції були потрібні розтин та санація гнійного затіку (ішіоректального), у другого і третього — висічення нориці. В основній групі рецидивів захворювання не було.

Анальна інконтиненція I ступеня в ранньому післяопераційному періоді відзначена у 11 (10,2%) пацієнтів у групі порівняння та 4 (6,0%) хворих в основній групі, однак у всіх спостереженнях вона мала короткочасний характер, і в хірургічній корекції не було потреби .

Переваги гумового сетону, з погляду, обумовлені низкою його фізичних властивостей. По-перше, розтин м'язової тканини завдяки еластичності гуми стає більш ефективним за рахунок більшого резерву компресії, ніж у ригідної капронової нитки, що скорочує кількість затяжок. Крім того, фізичні властивості матеріалу, а саме висока його поверхнева змочуваність, зумовлюють хороше дренування, а однорідність матеріалу, що не вбирає рідину, - відсутність розвитку ефекту ґноти з поширенням інфекції вглиб ранового простору.

Висновок

Використання гумового сетону при лігатурному методі лікування складних параректальних нориць покращує результати за рахунок скорочення кількості необхідних затяжок, мінімізації пов'язаного з цим больового синдрому, ефективного дренування післяопераційної рани зі зменшенням ризику збереження порожнин і затіків по ходу свища, зниження ймовірності розвитку анальної інконтиненції та скорочення тривалості перебування хворих у стаціонарі

Рано чи пізно кожен власник приватного будинку чи комерційної будівлі стикається із проблемою під назвою «ґрунтові води». Їх рівень може різко підвищуватися під час паводків, у міжсезоння, коли збільшується обсяг талої та осадової води.

В окремих випадках навіть хороша гідроізоляція не дає потрібного ефекту.

Підземна волога тисне на фундаментні плити, руйнівно впливає на моноліт і підточує камінь, а точніше, підмиває його. Пористий бетон як губка вбирає надлишки води і набухає, в результаті чого стіни і підлога мокнуть, дають усадку і тріскаються, а в підвалі тримається запах вогкості. Насамперед від цього явища страждають жителі низинних районів та болотистій місцевості.

Високий рівень ґрунтових вод негативно позначається на господарських спорудах, якості тротуарного покриття, садових культурах та інших елементах інфраструктури. Зменшити його допомагає глибинний дренаж – ефективний методвідведення вологи.

Його суть полягає у укладанні труб по всьому периметру осушуваної території. Найчастіше лише ця система дозволяє створити комфортні умови для проживання та господарської діяльності на ділянці. Її рекомендується влаштовувати при заляганні вод понад 1,5 метри під землею.

Існує три основні типи глибинного дренажу

Горизонтальний дренаж

Найпоширеніший, затребуваний спосіб, хоч і відрізняється великим обсягом земляних робіт. Водовідвідні труби укладають на заданій глибині під чітким кутом.

По цих трубах волога йде природним (інерційним) шляхом з ділянки спеціально підготовлені стічні колодязі. Складність горизонтального комплексу (особливо для новачків) полягає у проведенні точних розрахунків та вимірів перед монтажем.

Метод має низку незаперечних переваг: повна незалежність від електромереж та інших комунікацій; простота обслуговування; тривалий термін служби; проста, інтуїтивно зрозуміла технологія укладання.

Вертикальний дренаж

У межах цього методу створюють глибинні накопичувальні шахти, а зібрану воду їх відкачують з допомогою насосів центрального підземного накопичувача.

Комбінований тип

Поєднує в собі компоненти горизонтальної та вертикальної систем, тому вкрай складний у виконанні. Застосовується дуже рідко – переважно у важких кліматичних та геологічних умовах.

Незважаючи на технологічні відмінності, всі три види глибинного дренажу працюють за одним принципом: унеможливлюють локальний застій вологи. Вода, що проходить через верхні шари ґрунту, прямує в накопичувальні резервуари – труби та шахти.

Принцип організації горизонтальної системи дренажу

У процесі знадобляться певні знання та навички роботи з будівельними інструментами, а саме нівеліром та далекоміром. Вони необхідні для планування та розробки схеми укладання трубопроводу. Також слід враховувати існуючий рельєф місцевості.

Наприклад, спостерігаючи за вектором стоку води під час дощів, можна точно визначити ухил ділянки та місце концентрації стічної вологи. На ньому ставляться мітки, які допоможуть скласти схему копання траншей. Для створення горизонтальної системи водовідведення, як правило, беруться дрібно перфоровані та гофровані зовні труби ПВХ діаметром 110 мм або 160 мм.

Щоб уникнути утворення засорів усередині труб, їх рекомендується обернути геотекстильним полотном або будь-яким матеріалом, що фільтрує, з натурального волокна.

Алгоритм дренажу:

1. Згідно з готовою схемою, за розміткою викопати траншеї.
2. Ущільнити стінки та дно. У глибоких котлованах, де можливі обвали, по всьому периметру встановлюють шпунт. Якщо під час роботи з'являється ґрунтова волога, її рівень необхідно обов'язково знизити за допомогою монтажу голкофільтрів.
3. Дно траншеї по всій довжині засипати шаром піску завтовшки близько 5 див.
4. Застелити текстильне полотно шириною більше 1 метра, залишивши по краях вільні припуски – вони стануть у нагоді для обертання труб. Піщана основа в даному випадку захищає полотно від тертя та прямого контакту з камінням та щільним ґрунтом.
5. Поверх геотекстилю сформувати гравійну подушку, дотримуючись не тільки оптимальної товщини засипки, а й потрібного ухилу. Найкраще використовувати великий гравій фракцією від 20 до 40 мм, який не затримує воду і завдяки наявності повітряних порожнин зберігає додаткове тепло в системі.
6. Укласти труби за відмітками ухилу. Переважно монтувати дрени діаметром 160 мм: вони здатні відводити більший обсяг вологи, ніж труби діаметром 110 мм, і мають подвійну стінку, яка витримує високі навантаженняпри подальшому засинанні.
7. Вивести вихідний отвір труби в колодязь, зафіксувати за допомогою муфт.
8. Засипати дрени великим гравієм і накрити вільними краями покладеного раніше полотна.
9. Вивести всю систему, включаючи зливову каналізацію, до збірного колектора. Його можна зробити із залізобетонних кілець або використовувати пластикові ємності. Колектор обладнати двома дренажними насосами: один виконуватиме основну роботу, а другий залишиться в резерві на випадок поломки або відключення першого. Насосна станціяне дасть волозі піднятися вище за позначку вступної труби і викачуватиме її надлишки в спеціально обладнані місця стоку.
10. Засипати траншеї великим річковим піском. У піщаній призмі бажано виконати зливову каналізацію.

Незважаючи на простоту виконання, кожен з етапів повинен виконуватися з урахуванням технологічних вимог. Варто допустити невелике відхилення параметрів – виникає загроза локального замулювання труби або розмиття бетону.

Очевидно, що в результаті це призведе до несприятливих наслідків і спричинить серйозні витрати на капітальну переробку системи, ремонт фундаменту та пошкоджених конструкцій на ділянці. Оскільки дренажні роботи проводяться при відкритому фундаменті, фахівці рекомендують одночасно виконувати супутні захисні операції на підставі будівлі: прокласти теплий контур, вологоізоляцію, посилити водовідведення шипованою мембраною.

Порядок копання траншей та встановлення оглядових колодязів

Як не дивно, проста на перший погляд річ - копка траншей - на практиці виявляється складним етапом, на якому часто допускаються грубі помилки. Тут не допустимо принцип роботи "на око", траншеї роблять строго по розмітці, з урахуванням ухилу ділянки.

Для монтажу ПВХтруб з перфорованими стінками риють канали шириною не менше 50 см, зручні для подальшого створення подушки із щебеню та геотекстилю.

Як ми вже зазначили вище, у процесі установки дренажної системи варто приділити увагу гідроізоляції фундаментних плит та цоколя. Для цієї мети ідеально підійдуть рулонні покриття, що наплавляються і обмазувальні суміші. Але найбільш ефективною на сьогоднішній день вважається двокомпонентна мастика «рідка гума» на основі латексу та бітуму.

Вона наноситься на бетонну поверхню методом холодного напилення та утворює міцну, абсолютно герметичну безшовну мембрану. Матеріал має високу адгезію, намертво прилипаючи до фундаменту як клей. Завдяки граничному коефіцієнту еластичності 800% рідка гума успішно застосовується для обробки динамічних вузлів.

Крім траншей, для системи глибинного дренажу потрібні оглядові колодязі. Вони дозволяють проводити очищення та контролювати стан труб та ширину їх просвіту. Якщо дрени закладаються на глибину менше 3 метрів, колодязі можна виконати з ПВХ труб великого діаметру, а якщо понад 3 метри, то краще використовувати залізобетонні кільця.

Які вимоги до монтажу:

• Відстань меду двома сусідніми колодязями має бути трохи більше 30 метрів;
• Встановлювати потрібно строго по лінії стоку вод, і навіть на ділянках повороту труб;
• Монтаж проводиться перед укладанням дрен у траншеї;
• Дно кожної криниці має бути герметизовано, а вихідний отвір зовні накрито кришкою, щоб у систему не потрапляло сміття.

Є ще один важливий пункт: якщо ви дренуєте ґрунт по периметру будинку, то заздалегідь передбачте місце, куди скидатиметься ґрунтова вода.

Як правильно зробити гравійну подушку та монтувати трубопровід

Насамперед потрібно задати потрібний ухил поверхні траншей. Для цього їх засипають шаром річкового піску. Після зміцнення стінок на дно траншеї вистилається геосинтетик, що фільтрує вологу. Ширина тканини повинна бути більшою за ширину канави настільки, щоб вільними краями полотна можна було без натяжки обернути. ПВХ трубу.

Поверх геоткани формують подушку із гравію фракцією 20-40 мм. Категорично забороняється використовувати вапнякову породу, оскільки вона швидко вимивається. Щоб на даному етапі дотриматися ухил ділянки, не варто перевищувати товщину гравійного шару.

Укладання дрен починають з найвищої точки ділянки і виконують за алгоритмом:

1. Вручну або за допомогою тканинної лебідки ПВХ труби укладають на гравій відрізками;
2. На прямих стиках труби з'єднують методом зварювання чи накладенням герметичного хомута. Якщо дренаж виконує стороння організація, то зварювальні роботина порядок збільшать вартість послуги, тому вигідніше обійтися установкою хомутів;
3. Перпендикулярні труби з'єднують за допомогою перехідних трійників (їх діаметр повинен бути більшим за діаметр труб);
4. На ділянках входу-виходу системи з оглядових колодязів створюють якісну гідроізоляцію;
5. Кінець труби, який виходить у колодязь, щільно фіксують та герметизують;
6. ПВХ трубу по всій протяжності траншеї засипають гравієм дрібної фракції і обертають вільними краями геополотна, що лежить знизу.

У фахівців, які займаються влаштуванням дренажу цоколів, є кілька професійних порад, які, безумовно, будуть корисні новачкові. Наприклад, при монтажі труби між нею та стінами траншеї потрібно залишати вільний простір, інакше виникне тертя та конструкція деформується.

Не можна допускати перегинів та натягу труб. Якщо потрібно змінити кут, просто скористайтеся перехідником. Хоча чим менше поворотів і з'єднань ви зробите, тим ефективніше буде функціонувати дренажна система– враховуйте цей аспект ще на стадії планування прокладки.

Скільки сьогодні коштує глибинний дренаж у Росії

Основний чинник, який формує ціну, – це географія. Причому не завжди високий рівень ґрунтових вод означає максимальну вартість послуг. Для порівняння: на ділянці з м'яким в'язким ґрунтом та частими застоями вологи дренажні роботи обійдуться замовнику на порядок дешевше, ніж на ділянці, розташованій у низині скелястої або кам'янистої місцевості.

Здається, має бути навпаки? Але у другому випадку технічне завдання буде складнішим, буде потрібна копітка ручна праця, залучення спецобладнання та напевно – проведення супутніх земляних робіт.

Якщо узагальнити, ціна послуги «під ключ» залежить від:

• Регіону та рельєфу місцевості;
• Особливостей ґрунту;
• Види глибинного дренажу;
• Потреби у залученні спецтехніки;
• Розцінок постачальника послуги, наявності системи лояльності та знижок;
• Вартість використаних у процесі роботи будівельних матеріалів.